Transtonos de la Conducta Alimentaria

Capítulo II

Profesor Rafael Gómez – Cuevas, MD

*Historia, *Obesidad como enfermedad, *Iimagen corporal
*Hacia una compresión de los trastornos de la Conductra Alimentación
*Leptina, NPY, *Galanina, *Serotonina

Historia

Transtonos de la Conducta AlimentariaEra por el año 800 D.C. En una lujosa estancia de un castillo portugués, la hija del rey, rechazaba los alimentos que le ofrecían, ayunaba y si la forzaban a comer vomitaba. Enflaquecía a ojos vistas, y prácticamente se estaba dejando morir de hambre.

Todo antes de romper su voto de castidad y de servir a Dios, todo antes que la casaran con un príncipe portugués. Un caso típico de anorexia nerviosa que la convirtió en Santa Wilgefortis (del latin virgo fortis) y que en Francia y España es conocida como Santa Liberata, como Libertadora. (5).

Por el Siglo XIII, abundan los casos de anorexia: Bell en “Holy Anorexia”. Describe la vida de 260 santas o beatas de la Iglesia Católica, que tomaron el ayuno como una muestra de ascetismo y religiosidad. Un caso célebre es Catalina de Siena,(1347-1380) típico ejemplo de anorexia, con desnutrición severa que la llevó a la muerte a los 32 años.

El claro componente psicosomático de la anorexia fué descrito por Freud como una forma de melancolía prepuberal causada por conflictos sexuales reprimidos, donde la comida representaba impulsos sexuales. Mas tarde Bruch( 6 ), introduce el concepto de imagen corporal y autoevalucion.

Obesidad-reconocida desde el Paleolítico (cuarenta mil años antes de Cristo) ha sido importante protagonista en la Historia de la civilización.

Como tal ha sido relacionada(4 ) con características diversas, representando o simbolizando según las circunstancias, distintos aspectos:

Como Deidad, recordemos las Venus de Willendoorf, la de Lausell, la de Lespugue -estas en Europa- la de Mataumoto en Japón, que son figuras característicamente obesas, donde – es nuestra opinión- se daba culto al exceso de grasa como significando una representación de vida, de fecundidad. Para indicar que el exceso adiposo era en cierta forma como una señal “divina” de salud y de longevidad, de grasa como signo de belleza, no – representación de una moda-, sino como necesidad de supervivencia.

Luego – la época del Bosco- la Obesidad fue señal de pecado y finalmente está catalogada como una nueva enfermedad. Queremos detenernos en este último concepto, obviamente relacionado con los trastornos de la conducta alimentaria, y luego recordar en unas líneas, la historia del apetito y de sus alteraciones.

Obesidad como enfermedad

Este último siglo (El XX) ha sido injusto, mejor decir cruel, con la silueta femenina a la que se le han impuesto parámetros no por moda o por estética. Sino porque las estadísticas indicaron que morían mas pronto las figuras gordas. Como consecuencia de ésto las compañías de seguros elevaron sus primas a los obesos.

Paralelamente los epidemiólogos, los lipidólogos, los cardiólogos pidieron a gritos siluetas delgadas. En la era de las comunicaciones terció de nuevo la moda, y las pasarelas entronizaron a Twiggy como nueva diosa de la delgadez. A su vez los diseñadores tomaron ese rumbo: precisaban modelos en estado de severa desnutrición. Estéticamente la Obesidad era de nuevo enfermedad, por lo que no resultaba agradable a la vista.

Desde los Campos Elíseos en París, la quinta Avenida en Nueva York y la Castellana en Madrid, Fernando Botero lanza su protesta de figuras redondeadas, con franca obesidad. Mujeres con sobrepeso. En todo el mundo se unieron para defenderse. Se creó una polémica que alcanzó todos los niveles de información. La “media”- como ahora se dice- permitió dar a conocer a todo el mundo los terminos del debate.

Entretanto, e impunemente la televisión “vendía” durante 24 horas diarias mensajes nutricionalmente falsos para inducir a los niños a consumir la nefasta comida “chatarra”. Sobre la tierra. En su trozo de vida “occidental” el ejercicio físico – la era tecnológica había llegado – desapareció. La Obesidad se convirtió en algo alarmante. Otra vez las estadísticas retumbaron en todos los oídos. La obesidad es una enfermedad. En la epidemia del Siglo. La padece el 30 % de la población “occidental”!

Al otro lado del espectro- se atentó con la bandera del deporte, contra la masa corporal.

Había sido creado el concepto de “cuerpo perfecto: rendimiento perfecto”, para reemplazar “mens sana in corpore sano”. Con esa idea, revalorando que “el fin justifica los medios” a las chicas atletas o gimnastas. Se las hace cada vez más delgadas, parecen salidas de un campo de concentración. Como se ha “idealizado” la figura ultradelgada, ”ultralight“ de la modelo de moda, casi todas lo han intentado, algunas con relativo éxito lo han conseguido: han “reinventado” y padecido la anorexia nerviosa.

La figura femenina entonces , está entre dos fuegos: “come,… come todo esto tan apetitoso que te ofrezco, descansa…..todo lo haremos por tí.¿ Conoces el licor de moda…el restaurante de moda..?. y por otro lado: cuidado, la obesidad mata, cuida tu silueta, Lady Dy, etc.

Buscamos quedarnos, y así deberíamos aconsejarlo: en un justo medio.Volver axioma que no existe obesidad sino un paciente con obesidad. Cada caso es único. La Obesidad merece respeto. Que si bien es una enfermedad- debemos así reconocerlo- no se deben utilizar métodos drásticos para combatirla “peor el remedio que la enfermedad”.

Tratemos al paciente obeso con respeto, rompamos una lanza- ,mejor un millón de lanzas- contra los mercaderes de la Obesidad. Contra las dietas comerciales absurdas, contra los “Centros”, nosotros los denominamos “antros” para tratamiento comercialmente rápido de la Obesidad. Tal vez la mejor estrategia, y ese es el empeño sentido de la Asociación Colombiana de Obesidad y Metabolismo ASCOM , es divulgar estos conceptos a los cuatro vientos.

Los médicos vemos cada cierto tiempo, como aparecen o “reaparecen” algunas enfermedades.

Seguramente porque aprendemos a diagnosticarlas, porque se ponen “de moda”, o bien porque el normal desarrollo de nuestra civilización occidental así lo determina.

En Colombia ahora estamos viendo en nuestras consultas, un incremento de casos relacionados con trastornos en la regulación del apetito. Una patología de causa fundamentalmente psicosomática, tales como: anorexia nerviosa, bulimia, bulimarexia, así como –con mayor frecuencia- trastornos menores de regulación de la saciedad, (disorexias), pero que por su incidencia en el pronóstico final de la terapia de la obesidad precisan control y tratamiento adecuados.

Imagen Corporal

Es como la “pintura” o representación interna, mental, de su propio cuerpo, y la suma de las actitudes emocionales hacia ese cuerpo. Es como una impronta que representa el cuerpo en todas sus partes incluidas la talla. La forma y sus relaciones entre sí. Y con el medio ambiente. Este aspecto neurológico o perceptual del propio de la imagen del cuerpo incluye todas las propiedades físicas. Ha sido estudiado extensamente, en particular con las implicaciones del fenómeno del “Miembro fantasma”.

Los sentimientos y actitudes hacia el cuerpo son el segundo mayor componente en la imagen corporal y pueden influenciar el “negativo” interior mental que representa el parámetro físico del cuerpo.

La interacción entre los aspectos perceptuales de la imagen corporal y los emocionales, familiares y sociales. De una persona fueron reconocidos a comienzos del siglo por Freud, y los neurólogos Head y Schilder P. (7). Las relaciones interpersonales que influyen en el desarrollo de la imagen corporal fueron inicialmente estudiadas en pacientes esquizofrénicos. Solo hasta hace 20 años. Los disturbios de la imagen corporal fueron relacionados con la anorexia nerviosa y algunos pacientes con obesidad o anorexia nerviosa.

Thompson (8) propone la siguiente definición:

“Es la visión internalizada de nuestra apariencia, que lleva a la acción e influencia el procesamiento de la información “y considera que esta imagen corporal tiene tres componentes: uno perceptivo (tamaño y forma del cuerpo). Otro cognitivo-afectivo evaluación que hace el sujeto de su propio cuerpo.incluyendo satisfacción o ansiedad. Y un tercero comportamental relacionado con la supresión de eventos relacionados con su cuerpo: espejos, ropa estrecha, actividades sociales.

La psiquiatra M. Rodriguez y la psicóloga J. Gempeler se han ocupado extensamente de este tema (9): La corporalidad en los trastornos de la alimentación. Confirman: que las pacientes con trastornos de la alimentación suelen juzgar su imagen corporal en la forma como son percibidas por los demás, como si desconfiaran de la percepción propia, que obviamente no coincide.

Indagan con mucha frecuencia por su apariencia física, como si ninguna respuesta fuese aceptable, ya que tienen dudas obsesivas y siempre están buscando en forma compulsiva: verificación. No aceptan el veredicto del espejo y buscan cotejar otra opinión. Sin embargo son capaces de interpretar en forma correcta las imágenes y figuras de otras personas. Lo que indica que el error está en la percepción que tienen de su propio cuerpo.

Entonces conceptualizando se puede afirmar que las pacientes con anorexia nerviosa crean una figura ideal del Yo, que repetidamente se busca como una meta final de aprobación, para lograr el afecto y el reconocimiento que cabe esperar del mundo que las rodea. De su medio social y afectivo- Se establece una competencia paralela entre la imagen idealizada de su cuerpo y sus propios logros afectivos, es decir una búsqueda de la perfección.

Este empeño, se convierte entonces en una suerte de obsesión que continuamente:

Está verificando los defectos e imperfecciones que su cuerpo pueda tener. La consecuencia es una “lucha a muerte”. Para la que cabe utilizar cualquier tipo de medidas por extremas que sean : dietas de ayuno, ejercicios extenuantes, laxantes, diuréticos, que en alguna forma alivien su ansiedad.

Rodriguez y Gempeler concluyen en que “es muy factible que la corporalidad sea el epicentro de los trastornos de la alimentación. Así se puede señalar como área fenomenológica central y definitoria. Los comportamientos relacionados con la “dieta” y las medidas compensatorias son epifenomenos que reponden mas o menos tempranamente a la intervención psicoterapeutica farmacológica. Dicha respuesta favorable es sin embargo un prerequisito indispensable“

La “imagen corporal” obviamente está ligada a la esfera psicosomática. Castellanos N, Gabriel N, Gómez-Cuevas R(10) tuvimos oportunidad de estudiar un grupo de 24 estudiantes universitarias. En edades comprendidas entre 20 y 30 años, con sobrepeso y-u obesidad, a quienes el día 0 de la investigación se les practicaron tests de Rorschach y de Machover, junto con una completa valoración psicológica. Se les prescribió un plan nutricional y se les pidió que anotasen en un diario personal todos los síntomas o eventos emocionales que presentaran.

Los resultados mostraron una amplia gama de disturbios mas o menos severos, que superaron ampliamente nuestros pronósticos. Indicando una vez mas que la prescripción de una “dieta” no es un procedimiento ciento por ciento inocuo (ver capitulo Iatrogenia de las “dietas”)

Los hallazgos más importantes en este grupo de pacientes fueron:

Incapacidad de controlar y manejar adecuadamente sus impulsos instintivos, especialmente de tipo agresivo. Los cuales usualmente dirigen contra sí mismas (depresión, ingestión excesiva de alimentos con objeto de dañar aún más su figura). Rigidez emocional por temor a ser rechazadas o heridas. En un intento de manejar sus temores utilizan defensas de tipo maníaco, negándolos y aparentando gran alegría y jovialidad.

También se encontraron sentimiento de infravaloración e inseguridad. Presentan dificultades en la propia identidad, especialmente sexual, secundarias a la deformación de la imagen corporal.

Manejo regresivo de la vida afectiva con represión de la misma y desplazamiento de intereses al área intelectual o de valores materiales. Los deseos de dependencia y sumisión y la sensibilidad a la crítica social evidencian fijación y regresión a nivel oral. (Lea También: La Leptina, Trastornos de la Conducta Alimentaria)

Los mecanismos de defensa mas frecuentemente usados por estas pacientes son:
  1. Represión: Exclusión del campo de la conciencia hacia el inconsciente de deseos, impulsos o pensamientos, que son incompatibles con los autorequerimientos del yo.
  2. Negación: Lo que es conscientemente intolerable para el yo. Es inconscientemente rechazado por medio de un mecanismo protector de no percepción.
  3. Desplazamiento: Un sentimiento emocional es transferido de un objeto real hacia un substituto al cual se le otorga la importancia emocional originalmente asociada al primero
  4. Regresión: Defensa hacia una situación interna o externa desfavorable para el yo, mediante el “retroceso” psíquico a estadios de la personalidad en los cuales esta situación no se daba.

Sin pretender esbozar un “patrón psicológico” de la Obesidad. En este trabajo (Aspectos psicológicos de la Obesidad) pretendimos hacer resaltar el alto grado de alteraciones que en el terreno psicológico tiene la Obesidad y desde luego los trastornos de la conducta alimentaria. Y que con una pesquisa adecuada son dables de encontrar con mayor frecuencia de la esperada en los y las pacientes que consultan por sobrepeso u Obesidad.

Hacia una comprensión de los trastornos del comportamiento alimentario

Tanto la bulimia como la anorexia, entidades bien definidas tienen característicamente una constelación de factores etiológicos que impiden señalar a uno en particular como el responsable. Sin embargo en la búsqueda de los factores que pueden causar estos cuadros. Siempre se encuentra un lugar común: casi todos son pacientes que han iniciado o van a iniciar una “dieta”, como solución a un temor exagerado a engordar.

Se puede elaborar entonces un esquema, siguiendo a Lofrano (11) que indique los “escalones” sucesivos de estas enfermedades, así:

Gráfica No. 2. Desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria

Desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria

Aunque como luego veremos hay muchos factores que intervienen antes de llegar a la Anorexia o la Bulimia. La evolución depende en principio de lo intensa que sea la preocupación por el exceso de peso y el temor a engordar. Cuando la situación es discreta y razonada, simplemente el paciente acude al medico. Sigue un plan de cambio de hábitos de vida y actividad física y el problema puede ser solucionado fácilmente.

En otras ocasiones sin embargo el miedo a la obesidad se convierte en algo obsesivo, que ocupa toda la capacidad emocional del sujeto, que exagera todos los elementos del esquema,: se vé, se siente más “gordo”. Se cree discriminado(a), y los temores y complejos van creciendo como una bola de nieve cuesta abajo hasta que el paciente solamente vive para pensar en el control de su peso.

Aspectos genéticos.

Estudios en gemelos indican una predisposición genética, que parece mas aparente para la anorexia nerviosa. Siendo el factor ambiental más neto en las bulimias. La vulnerabilidad genética puede estar dada por: un tipo especial de personalidad con componentes depresivos y trastorno del esquema corporal o por la “igualdad de ambiente” a que estarían sometidos los gemelos tratados de manera similar en el ámbito familiar.

Desordenes afectivos.

Son definitivamente los más relacionados: en la anorexia por ejemplo es clásico encontrar un cuadro depresivo previo o coincidente con el inicio del problema. Siendo esto tan común que lo que se discute es, ¿qué ocurrió primero?¿la depresión?, o la variación de peso?

En la bulimia, sabemos que las pacientes que la padecen en forma leve, tienen también mínimos problemas emocionales o de conducta, que son graves y severos cuando la bulimia también lo es.

El factor familiar.

Puede aceptarse que las personas depresivas que sufren trastornos alimentarios, presentan en mayor porcentaje que la población general, familiares de primer grado con trastornos depresivos. Aunque familias con pacientes depresivos no presentan mayor grado de trastornos de la alimentación respecto a la población general. En otras palabras hay coexistencia familiar pero no son de igual etiología.

La familia anoréxica de Bruch (12) es sobreprotectora, ambiciosa y preocupada por las apariencias y el éxito. Minuchin (13) describe las familias “disfuncionales”con características de intrusividad, sobreprotección, rigidez y dificultad para la toma de decisiones. Selvini-Palazzolli (14) habla de familias con alianzas encubiertas, malas relaciones y falta de comunicación entre sus miembros.

Hay descritas toda suerte de situaciones patológicas intrafamiliares y finalmente no se puede establecer un “patrón” familiar para anoréxicas o para bulimicas, Lofrano cree que se puede llegar sin embargo a establecer que las familias de las anoréxicas son en general las que idealizan tanto a la hija como a la familia, y las de las bulímicas proyectan en la hija los aspectos rechazados por los padres.

Este funcionamiento disarmonico familiar expone a la hija a un alto grado de inestabilidad emocional, facilitando la aparición del trastorno alimentario, que se convierte entonces en un “organizador” familiar.

Los aspectos socioculturales.

Son fundamentales, son evidentes. El concepto de “estar a la moda” y una mayor disponibilidad de alimentos ha precipitado una sobrevaloración del concepto de peso “ideal” o mejor sano o saludable. Nosotros creemos (15) que es una doble presión: por un lado, en el mundo occidental por lo menos- hay una mejor y mayor posibilidad de adquirir e ingerir alimentos. Con reconocido aumento del sedentarismo, lo que inducen obviamente a un incremento del peso promedio de la población (que además sufre ahora menos epidemias que antes).

Por otro lado, la figura femenina, mejor su silueta se ha estilizado, se ha alargado y estrechado, para convertirla en Cindy, o Pamela, o Valeria, con I.M.C. de 19, que hoy día gracias a la facilidad y profusión de los medios de comunicación, se convierte en una afirmación, en una idea que hay que aceptar, porque es¡”la moda”!.

La antigua idea de que la delgadez era sinónimo de castidad y pureza, puede sustituirse hoy por la palabra vanidad. De hecho, todos sabemos que en el sexo femenino, el mayoritariamente afectado por los trastornos del comportamiento alimentario, es el más vulnerable a estos dictados de “la moda”. Un alto porcentaje de nuestras adolescentes no está satisfecha con su peso, y fundamentalmente con la forma de su cuerpo.

Factores metabólicos.

Tenemos que admitir la especial apetencia que muchos pacientes obesos tienen por determinados alimentos (ver capitulo Las pequeñas perversiones) en particular por alimentos dulces, y /o harinas.

Esto bien puede ser- como opinan algunos psicólogos – producto del contenido de dulce en los biberones de la infancia, pero también puede ser explicado (Wurtman (16) por un mecanismo biológico: si al desayuno por ejemplo se ingieren mas carbohidratos de lo aconsejable, con menor proporción de proteínas, se originan cambios en los niveles de aminoácidos con una tendencia al aumento de triptofano a nivel cerebral.

Este es un precursor de la serotonina (ver capitulo Serotonina) que ocasiona un aumento de este trasmisor y según esta teoría ocasiona una especie de “ impronta” que predispone a que en la próxima comida se consuman mas proteínas y menos hidratos de carbono. Este mecanismo de retroalimentación ha sido demostrado en ratas y puede explicar en parte las anómalas o exageradas apetencias por cierto tipo de comidas, características de las pacientes con bulimia,

Los aspectos psicológicos.

Pueden llamarse también intrapsíquicos, que son conocidos desde hace muchos años, con la interpretación- psicoanalítica- que consideraba al alimento como una noxa, y su rechazo (anorexia nerviosa) era interpretado como un deseo inconciente de acallar impulsos de impregnación oral.

Fueron los trabajos de Hilde Bruch (12) los que incorporaron a la patogenia de estos trastornos el concepto de distorsión de la imagen corporal.Luego, se ha dado valor a las impresiones de la primera infancia en los que la madre aporta la sensación de bienestar y seguridad, que luego son transferidas a un objeto externo (psicología del self) que controlado por el niño le brinda también seguridad (manta, sabana, osito) que normalmente se internaliza y se considera como propio.

Si surgen dificultades no se produce una normal separación madre-hija con todo un cortejo simbológico (sensación de ineficacia, incapacidad, labilidad emocional, necesidad de aprobación externa, tensión, etc.) que puede desembocar en un trastorno de la conducta alimentaria.

Solo basta que aparezca en escena un factor desencadenante (preocupación por su figura, inicio de una “dieta”), para que se presente: bien una anorexia o bien una bulimia, dependiendo del “estilo” de la personalidad. (rígida e hipercontrolada en las primeras y de impulsividad en las bulímicas).

“Dietas” no justificadas.

Mucha, muchísima gente hace “dieta”. Proporcionalemente las tasas de población – especialmente entre las mujeres – que hacen “dieta” son muy superiores a las de prevalencia de la Obesidad, indicando que el seguirlas es mas bien un patrón de comportamiento.

Horm (17) en Estados Unidos está preguntando: “Who in America is trying to lose weigth”? y encuentra que el 37% de los hombres y el 52% de las mujeres consideraban tener sobrepeso en el momento del estudio, hecho que no era cierto. Y esta situación tiende a aumentar: en otro estudio se informa que entre 1985 a 1990 el porcentaje de personas que aun considerando que tenían peso normal, hacían algún tipo de “dieta” se ha incrementado en un 500% en la población general, entonces, se llega a cifras reveladoras: un 25% de todos los hombres y un 40% de mujeres en USA, está haciendo “dieta”.. y muchos de ellos, no necesitan hacerla en absoluto.

Quizá se podría resumir que las razones principales a esgrimir para este inusitado auge de hacer “dietas” puede ser:
  1. La recompensa psicológica y social que se proporciona a las personas con figura delgada.
  2. La falsa creencia, ampliamente extendida en nuestra cultura, de que el cuerpo puede ser moldeado a voluntad si somos disciplinados.
  3. La estigmatización del obeso, bajo la creencia de que la persona con exceso de peso muestra su fracaso personal para responsabilizarse de su salud y su silueta.
Prácticamente todos los trastornos severos de la conducta alimentaria se inician:

Con la prescripción o el seguimiento de una “dieta”. Por eso se deben cumplir ciertos requisitos previos antes de “ordenar” una “dieta”, o peor aun antes de “someter a dieta”– como podemos leer consternados en Historias clínicas recientes, a un paciente.

Una prescripción equivocada, por restricción severa, por falta de motivación- imprescindible en todos y cada uno de los pacientes, puede conducir (ver Cap. de Iatrogenia de las “dietas”) a graves enfermedades como la anorexia o la bulimia nerviosas. Por ello, subrayamos, se debe investigar siempre en la historia clínica de todo paciente con trastornos de la alimentación, el antecedente de un régimen dietético disbalanceado, muy severo o inadecuadamente prescrito.

La perdida de los hábitos tradicionales de alimentación ha sido señalada como una causa “disparadora” de los trastornos de la alimentación: cada vez se hace más evidente que no damos a la comida, mejor al ritual familiar de comer juntos en la misma mesa, el mismo valor y frecuencia que le daban nuestros antepasados. Comer solo, de pie, cualquier cosa, a toda velocidad, leyendo al tiempo una revista, o viendo televisión son hechos- de los tiempos modernos- que destrozan el arquetipo de la comida en familia, como una parte de nuestro entorno social y afectivo.

Todo esto- está comprobado- altera la secreción de neurotrasmisores a nivel hipotalámico, produciendo variaciones anormales en las conductas de apetito y saciedad, y puede ser el primer paso para que se inicie un proceso de sobrepeso, que luego es perpetuado en un circulo vicioso: ingesta irregular de comidas- alteración de las señales de saciedad- nueva ingesta-aumento de peso-ansiedad-ingesta de comida compensatoria-aumento de peso- mayor ansiedad-etc.

Un resumen gráfico de lo anterior se puede expresar en el siguiente esquema

Gráfica No. 3 Patogenia de los trastornos de la conducta alimentaria.

Patogenia de los trastornos de la conducta alimentaria

Otro nuevo capítulo se abre para aquellos obesos que siguen “dietas” fuera del control de los profesionales de la salud. Una amplia mayoría de personas que intentan perder peso, lo hacen por su cuenta, o consultando revistas de moda, del corazón, “dietas” que amigos les proporcionan, asistiendo a gimnasios o agrupándose en organizaciones de autoayuda.

No poseemos datos exactos al respecto, pero a diario vemos pacientes que han ido “rebotando” de programa en programa sin obtener resultados positivos, y que se convierten en pacientes difíciles, que en la jerga medica hispanoamericana se pueden considerar como “toreados en varias plazas” y son de dificil tratamiento.

Son personas que leen todo lo publicado sobre Obesidad, que ahora, en la era del Internet entran en todos los chats sobre “dietas” y consejos para adelgazar, a quienes hay que dar en la consulta largas explicaciones sobre valor calorico de los distintos alimentos, “clases” de fisiología del apetito y de nutrición, y quienes caracteristicamente no “aceptan” en principio los consejos dietarios y de cambio en los habitos de vida, “exigiendo” metodos terapéuticos mas drasticos.

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