Trastornos de la Conducta Alimentaria, Algoritmo

Capítulo XIII

Profesor Rafael Gómez – Cuevas, MD

Propuesta de una guía de manejo de pacientes con obesidad o sobrepeso

En las publicaciones de la OMS no existe propiamente una sugerencia sobre esquema practico de manejo, tampoco la menciona específicamente el Consenso Latinoamericano de Obesidad, ni hay una versión al respecto en los últimos textos de Braguinsky, Montero.

Si observamos el algoritmo que propone la Asociación Norteamericana de Obesidad, a través de un Comité de Expertos, observamos que es un largo y complicado esquema, que seguramente desanima a los colegas que precisan en la practica disponer de un flujograma sencillo, y fácil de seguir.

Interesados por este aspecto, presentamos hace mas de un año, a consideración de la Federación Latinoamericana de Obesidad un proyecto preliminar que ahora hemos ajustado a las nuevas tendencias. (Lea También: Conducta Alimentaria, Manejo Interdisciplinario)

Se trata de lograr resumir en una pagina, de una manera clara y concisa, el estado clínico actual del paciente, para establecer una especie de cronograma, donde las conducta debe ser ajustada a la evolución clínica, de tal manera que el colega tenga unas directrices sobre estudios complementarios imprescindibles, sobre el momento adecuado para solicitar interconsultas con colegas especializados, y cuál es el momento preciso para solicitar un criterio quirúrgico.

Además se hace también una escala de la gravedad de la Obesidad como Factor de Riesgo, ya que se considera que de esta cualificación depende definitivamente la inclusión de la Obesidad como enfermedad.

Las siglas que hemos utilizado son:

ASCOM: Asociación Colombiana de Obesidad y Metabolismo
RAG: Relación abdomino glútea, indice cintura/cadera
TCA Trastornos de la Conducta Alimentaria
TCC Trastorno Compulsivo del Comer
PROPUESTA ALGORITMO *

Tabla No. 9
Propuesta de manejo del sobrepeso y la obesidad

SITUACIÓN	ITINERARIO	CONDUCTA
IMC < 25 No riesgo	Etapa de prevención	Educación: Inform.sobre alimentación saludable. Descartar TCA
IMC = 25 Posible riesgo	Etapa diagnóstica RAG para diagnóstico de obesidad abdominal	Acoger propuesta ASCOM (Incluir en protocolo de manejo) Descartar TCA, indagar por TCC
IMC de 25 a 30 Bajo riesgo	Etapa terapéutica Ayuda paraclínicos	Estudio comorbilidades. Cambio escalonado habitos nutricionales y de actividad fisica. Educación y autocontrol.
IMC de 30 a 35 Alto riesgo	Etapa terapéutica. Ayuda interdisciplinaria Farmacoterapia	Control estricto plan nutricional Monitoreo actividad fisica pautada Manejo comorbilidades. Educación/autocontrol
IMC de 35 a 40 Muy alto riesgo	Terapia Intensiva	Todo lo anterior. Trabajo en equipo
IMC mayor de 40 Altísimo riesgo	Terapia Intensiva Prequirúrgica Cirugía Bariátrica	Todo lo anterior. Hospitalización-interconsulta

*Gómez-Cuevas.IV/00

Otros aportes

Ya presentado el anterior Algoritmo, es interesante anotar lo que hemos oido a Wadden (52) en el 10º. Congreso de Europeo de Obesidad en Amberes Mayo.2000 sobre lo que él llama “Desafío clínico: Modificar los habitos de alimentación.” Combinando terapias farmacológica y conductual para lograr un éxito final, y que lo define en la siguiente forma:

Terapia de modificación de la conducta.

Modificando el medio ambiente externo. Control de los estímulos, plan de alimentación (reduciendo porciones y eliminando azucar y grasas) autocontrol y plan de seguimiento personal o telefonicamente

Terapia farmacológica.

Modificando el medio ambiente interno:

Control del apetito, incremento de la saciedad, malabsorción de nutrientes

Al respecto nosotros queremos anotar, y ya lo hemos sugerido a la industria farmacéutica, que en las indicaciones para la utilización de medicamentos antiobesidad se tengan en cuenta estas observaciones nuestras:

1. A todos los medicamentos éticos, se les debe dar una segunda atribución: la de “reeducadores” de los hábitos de alimentación, con la sugerencia de un esquema terapéutico que permita, una vez obtenidos los primeros y principales objetivos de reducción (10% mínimo) de peso, que se pueda ir comenzando a reducir la medicación, en forma similar al esquema usado para los corticoides, de supresión lenta, gradual y progresiva.
2. Que, en aquellos casos en los que la alteración del apetito, o de las costumbres y hábitos de alimentación se consideren el principal factor etiológico de la Obesidad, se indique medicación reguladora del apetito, antes de la prescripción dietaría correspondiente, contrariamente a lo establecido hasta ahora, donde se prescribe primeramente el plan nutricional y posteriormente se tratan los disturbios del apetito
3. Que se pueda disponer en el arsenal terapéutico de formas farmacéuticas de absorción rápida de reguladores del apetito, para ser utilizados en pacientes que en una segunda fase, ya reeducados sus hábitos de alimentación, estén expuestos a compromisos sociales, familiares, de trabajo, que los coloquen en situación de una mayor y desequilibrada oferta de comida. En estos casos una presentación galénica de rapida absorción puede “cubrir” rápidamente la necesidad de control del apetito, por un corto tiempo: justamente el necesario para superar la transitoria dificultad.
4. No entendemos el porqué si existen formas farmacéuticas de liberación instantánea de analgésicos, de coronariodilatadores, no existen también para los reguladores del apetito ….Si estamos admitiendo medicamentos de efecto rápido para circunstancias especiales como el sildenafil, o en el campo metabólico la repaglinide, que usa el slogan de ” sin comida, no tableta”, porqué no tenemos a disposición un regulador rápido del apetito, del que se pueda decir también ” sin comida, no tableta “?