Terapia de Reemplazo de Testosterona

Es importante mencionar la terapia de reemplazo de testosterona (TRT), pues precisamente es una de las razones por las que la relación cáncer de próstata y testosterona se ha vuelto de interés.

En primer lugar, no hay estudios a largo plazo siguiendo éstos pacientes; sin embargo, en los estudios realizados hasta el momento el porcentaje de CAP es del 1% aproximadamente (un porcentaje similar a los estudios de tamizaje de la población general).

Debe enfatizarse también que el número de hombres incluidos en los estudios con seguimiento a mas de un año es pequeño10,11,12,13,14,15,16,17. Ver tabla 3, en esta tabla se compilan estudios prospectivos con un total de 461 pacientes, encontrando solo 5 casos de CAP (1,1%) prevalencia similar a la de la población general.

Podemos ver entonces que la prevalencia no se aumenta en esta población en los estudios realizados hasta el momento.

Población de Riesgo

Existen pacientes de alto riesgo para desarrollar cáncer de próstata y un ejemplo claro de éstos son aquellos con hallazgo de neoplasia intraepitelial en la biopsia prostática. Se sabe por estadística que un 25% de éstos se les encontrara CAP (18).

Existe un estudio utilizando terapia de reemplazo de testosterona en 20 pacientes con neoplasia intraepitelial (PIN) y compa rando éstos con 55 pacientes con biopsia benigna19. En éste estudio a todos los pacientes con neoplasia intraepitelial se les repitió la biopsia para confirmar la no existencia de CAP, se repitió la biopsia también si había cambios en el tacto rectal o un aumento de antígeno específico de próstata de más de 1 nanogramo por Litro.

Se encontró CAP en 1 de los paciente con neoplasia intraepitelial y la biopsia en éste paciente fue realizada por tener tacto rectal anormal, a otros 4 pacientes, 2 en el grupo de PIN positivo y dos en el grupo PIN negativo se le realizó biopsia sin encontrar CAP.

No hubo diferencia de los valores de antígeno específico de próstata total y libre entre los grupos a un año. Los autores concluyen que no hay aumento significativo del antígeno específico de próstata o aumento del riesgo de desarrollar CAP en los pacientes con PIN. Estos datos nos sugieren que no está contraindicada la TRT en hombres con PIN.

En el tercer consenso de CAP en 2002 sin embargo se recomendó que los pacientes con diagnóstico de CAP nunca recibieran tratamiento suplementario con testosterona20.

Práctica urológica la evaluación de los niveles de testosterona sérica

Debe también reconocerse que no es rutinario de la práctica urológica la evaluación de los niveles de testosterona sérica o el intento que éstos niveles se mantengan bajos en pacientes que recibieron cirugía curativa o radioterapia para CAP; lo que sugiere que ser eugonádico no es “perjudicial” para éstos pacientes.

El principal problema que surge al tratar pacientes con hipogonadismo tardío o relacionado al envejecimiento es la posibilidad de desarrollar o desenmascarar un CAP; aunque no existe evidencia que la terapia de reemplazo con testosterona sea la causa.

pacientes que han tenido un diagnóstico de cáncer de próstata y han sido curados

Hay quienes han ido mas allá y han tratado pacientes que previamente han tenido un diagnóstico de cáncer de próstata y que han sido curados con prostatectomía radical, lo interesante es que cada vez hay más pacientes de éstas características, además el diagnóstico de cáncer de próstata coincide con la época del diagnóstico de deficiencia androgénica relacionada al envejecimiento del hombre (A.D.A.M por sus siglas en inglés).

Es por esto que el tema se ha vuelto de tanto interés. Aunque los estudios de TRT en pacientes curados de CAP carecen de un número importante de pacientes, no sería prudente dejarlos por fuera de ésta revisión ya que son los primeros pasos de lo que probablemente vamos a hacer en el futuro. Uno de los trabajos realizados por Kaufman con 7 pacientes a quienes previamente se les realizó prostatectomía radical y donde también revisó la literatura existente sobre el tema, no encontró evidencia que la TRT generara recurrencia clínica o bioquímica de la enfermedad.

Ellos concluyen de forma prudente que el tratamiento en los estudios con pocos pacientes (reportes de casos) es seguro, sin embargo se requiere de estudios grandes para llegar a una conclusión que tenga un peso estadístico importante21. Otro trabajo en éste sentido mas reciente aún le realizó seguimiento a pacientes de las mismas características del anterior por un total de 19 meses sin encontrar recaída bioquímica23.

Pero en que se basan aquellos que promueven la TRT en pacientes con CAP que han sido curados del mismo?:

El CAP diagnosticado de forma temprana (tamizaje), se asocia a altas tasas de sobrevida libre de enfermedad. Por ejemplo, la sobrevida libre de recaída bioquímica luego de prostatectomía radical para hombres con antígeno específico de próstata bajo, gleason bajo y enfermedad no palpable (T1c) es de 98%, 96% y 95% a 3,5 y 7 años respectivamente22.

Pero a pesar que hay nuevos trabajos que empiezan a mostrar TRT en pacientes que en general estaría contraindicado; no podemos desconocer que:

• El consenso sugiere no tratar con TRT a pacientes que previamente han tenido el diagnóstico de CAP (aún si están curados).
• No hay trabajos con evidencia suficiente para apoyar el tratamiento de los pacientes con hipogonadismo curados de CAP.
• No existen estudios hasta el momento de TRT en pacientes tratados con radioterapia para CAP con intención curativa.

El “Institute of Medicine of The Nacional Academics” en el 2004 para aclarar la necesidad de estudios clínicos en terapia de reemplazo de testosterona en Estados Unidos, concluyó que hay insuficiente información para justificar la realización de un estudio a largo plazo.

Ellos estiman que es dicho estudio necesitaría incluir un total de 6.000 hombres con hipogonadismo y asignarlos aleatoriamente a tratamiento con testosterona o placebo por un período de 6 años con el fin de determinar si el tratamiento con testosterona realmente si aumenta el riesgo de CAP.

El comité recomienda inicialmente realizar estudios cortos controlados y luego si éstos muestran resultados significativos hacer los estudios a largo plazo. Es por esto que es dudoso que la respuesta definitiva en éste tema se de en los próximos 10 a 20 años24.

Por el momento mientras que se define si existe influencia del tratamiento con testosterona para el hipogonadismo y el desarrollo de CAP se recomienda:

• Que los hombres con hipogonadismo sintomático deben tratarse según las guías publicadas.
• Excluir el diagnóstico de CAP antes de iniciar el tratamiento con testosterona.
• Informar al paciente que no existe hasta el momento ningún estudio concluyente placebo controlado que defina la relación que existe entre Testosterona y seguridad prostática (para algunos incluso esto implicaría que debe realizarse consentimiento informado previo a iniciar el tratamiento).
• Monitoreo periódico de los pacientes en tratamiento con Testosterona para mantener niveles de la hormona que nunca sean suprafisiológicos y hacer tamizaje de CAP.

Conclusión

La literatura es débil en demostrar una relación entre testosterona y cáncer de próstata. Existen múltiples estudios epidemiológicos que están en contra de la premisa tradicional que habla de una relación positiva entre Testosterona y CAP.

Hay estudios aún mas recientes que aunque carecen de grupo control y tienen pocos pacientes, pero donde ya empiezan a tratar pacientes curados de CAP con diagnóstico de hipogonadismo utilizando Testosterona.

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Enviado para publicación: Noviembre de 2006
Aceptado para publicación: Noviembre de 2006