Manejo Endoscópico de los Ureteroceles

PRIMER PUESTO (COMPARTIDO)
TRABAJOS DE LA SECCIÓN DE PEDIATRÍA

Experiencia Hospital de la Misericordia-Fundación Cardioinfantil 1998-2005

Drs. Malo G 1, Orjuela C 1, Cadena Y 2, Quintero A 2.
Servicio de Urología Pediátrica, Fundación Cardio infantil, Hospital de la Misericordia 1.
Universidad del Bosque 2. Bogotá, Colombia

Resumen

Propósito:

El tratamiento endoscópico del ureterocele cada vez toma más auge en nuestro medio. El manejo con el mismo puede ser eficaz en algunos tipos de pacientes y en otros, aunque no es tratamiento definitivo, ayuda en el manejo agudo e inicial.

Materiales y métodos:

Se revisaron las historias de 22 pacientes con 25 ureteroceles con un rango de edad entre 1 mes y 63 meses (prom: 17.6 meses), manejados inicialmente con ureterocelotomía endoscópica. Se evalúo el modo de presentación, la localización del mismo, la presencia o no de reflujo vésico ureteral y la asociación a sistemas sencillos o dobles, así como la necesidad de procedimientos adicionales.

Resultados:

Se estudiaron 25 ureteroceles, la mayor causa de presentación, fueron infecciones del tracto urinario en 15 pacientes (68.1%). De los pacientes con sistemas sencillos el 18.1% requirió procedimientos adicionales versus el 78.5 % de los sistemas dobles y 90.4% de los ectópicos frente a 21.4% de los intravesicales requirieron un nuevo procedimiento.

Reflujo de novo pop apareció en uno de los 10 pacientes con ureterocele intravesical, asociado a sistema sencillo, el cual requirió reimplante. En sistemas dobles y extravesicales se documentó reflujo de novo pop en 2(40%) casos a la unidad superior, en 2(40%) casos a la unidad inferior y en uno no se evidencio ningún tipo de reflujo posterior.

En 4 pacientes con ureterocele ectópico se realizó la ureterocelotomía endoscópica como procedimiento inicial prioritario dadas las condiciones del paciente (obstrucción del tracto urinario bajo, pionefrosis) con respuesta temprana satisfactoria.

Conclusiones:

La ureterocelotomía endoscópica es un procedimiento sencillo y eficaz en el manejo definitivo de ureteroceles intravesicales y sistemas sencillos. En pacientes con sistemas dobles y ureteroceles ectópicos la gran mayoría requerirá procedimientos adicionales, así como se evidencia en los mismos la aparición de reflujo post punción, sin embargo, es un procedimiento que se puede realizar inicialmente con el fin de mejorar algunas condiciones en pacientes seleccionados y que puede ayudar en el manejo definitivo de los mismos.

Palabras claves:

Ureterocele, reflujo vésico ureteral, uréter, intravesical, ectópico, ureterocelotomía endoscópica

Introducción

El manejo del ureterocele ha cambiado durante las últimas dos décadas. Los tratamientos actuales tienden a ser menos invasivos, tratando de buscar igual o mejor efectividad en el tratamiento de esta patología. Diversas formas de clasificarlo se han buscado tratando de encontrar la mejor manera de llegar a un tratamiento eficaz en cada caso.1 Los estudios imagenológicos nos orientan en numerosas ocasiones a tomar determinada conducta, pero en otros casos no hay una correlación directa lo que hace más difícil el diagnóstico2.

La elección del método adecuado de tratamiento debe ser basado en una decisión clara y precisa en la cual se evalúen todas las variables que pueden incidir en el resultado final del mismo como son los hallazgos anatómicos, el modo de presentación, el asocio o no a reflujo vésico ureteral3.

Los objetivos principales que se buscan con este tipo de intervenciones es mantener al paciente libre de infecciones, con una función preservada, mantener la continencia y favorecer procedimientos reconstructivos futuros.4

Así mismo se puede usar inicialmente en el tratamiento de otros pacientes con sepsis urinaria severa.5 Se compararon diversas presentaciones y el resultado final de las mismas con un tratamiento endoscópico inicial.

Materiales y Métodos

Se revisaron los registros de 22 pacientes (25 ureteroceles) tratados con punción endoscópica del mismo entre los periodos de agosto 1997 y febrero 2005. Con un seguimiento entre 5 y 48 meses (prom: 19.8 meses).

Edades desde 1 mes hasta 63 meses (prom: 17.6 meses). Diversas variables fueron analizadas como son el modo de presentación, sintomático (Infección, obstrucción), asintomático (dx prenatal). Fueron divididos en grupos de acuerdo a su localización, ectópico Vs. Intravesical y si estaban asociados a sistemas dobles o sencillos. La presencia o no de reflujo vésico ureteral tanto pre quirúrgico, como post quirúrgico y la necesidad de procedimientos adicionales.

La endoscopia fue realizada en las instituciones participantes con un resectoscopio 8fr. Previa realización de cistoscopia, se realiza punción del ureterocele en frío con bujía 3fr en la base del ureterocele. Para los pacientes con ureterocele ectópico se realiza la punción al igual que en los intravesicales tratando de realizarla en la base del mismo.

Los pacientes fueron seguidos con ultrasonografía y realización de cistografía posteriores al procedimiento. El análisis estadístico se realizó usando las tablas de Fishe ‘r teniendo en cuenta un valor significativo de p<0.05

Resultados

Durante el período de tiempo estudiado (1998-2005) un total de 94 pacientes fueron vistos con diagnóstico de ureterocele, de estos, 22 pacientes fueron tratados en primera instancia con punción endoscópica con un total de 25 ureteroceles (3 pacientes con ureterocele bilateral). La edad promedio a la cual se practicó el procedimiento es a los 17.6 meses (1-63 meses) y el tiempo de seguimiento es de 19.8 meses en promedio (5-48 meses).

Un total de 13 mujeres (59%) y 9 hombres (41%) entraron al estudio.

En la mayoría de los pacientes el diagnóstico se realizó debido a infecciones del tracto urinario 68.1%, posteriormente por diagnóstico antenatal con un 13% y con pionefrosis el 13%. Tabla 1.

De los pacientes que cursaron con infección urinaria, la distribución entre sistemas simples y dobles fue similar. Tabla 2 De los pacientes que se presentaron con pionefrosis todos tenían sistemas dobles con ureterocele ectópico, así mismo el paciente que se presentó con obstrucción urinaria baja.

En los 4 pacientes se realizó punción endoscópica como manejo inicial dado el estado general de los mismos, resultando en mejoría del estado séptico de los tratados por pionefrosis y disminución de nitrogenados y del estado general en el paciente con obstrucción urinaria baja, permitiendo así la realización de procedimientos adicionales con unas mejores condiciones del paciente.

Los pacientes se dividieron en cuatro grupos y a cada uno de ellos se le tomaron las características principales.

• Intravesicales con sistema sencillo: 10

Procedimientos adicionales: en 1 (10%) Ureterocelectomía y reimplante Reflujo preqx: 0 Reflujo pop de novo: 1(10%)

• Intravesicales con sistema doble: 4

Procedimientos adicionales: 2 (50%) Nefroureterectomía y polectomía sup. Reflujo preqx: 1(25%) Reflujo POP de novo: 0

• Extravesicales con sistema sencillo: 1

Procedimientos adicionales: 1(100%) Ureterostomía distal Reflujo preqx: 0 Reflujo POP de novo: 0

• Extravesical con doble sistema: 10

Procedimientos adicionales: 9 (90%)
– Ureterocelectomía y reimplante 2
– Polectomía superior 3
– Nefroureterectomía 2
– Nefroureterectomía + ureterocelectomía 2
Reflujo preqx: 5 (50%)
Reflujo POP de novo:
– Unidad Superior (40%)
– Unidad Inferior (40%)

Reuniendo los 4 grupos y comparando entre ellos se encontró que la localización del ureterocele fue intravesical en 14 casos (56%) y ectópico en 11 casos (44%). De los intravesicales, 10(71.4%) están asociados a sistemas únicos y 4(25.5%) asociados a sistemas dobles. De los extravesicales 1 (9.09%) asociado a sistema único y 10 (90.9%) asociados a sistemas dobles. (p=0.006) Tabla 3.

Procedimientos adicionales fueron requeridos en 13 casos, distribuidos así: Tabla 4.

De los 11 ureteroceles ectópicos, 10 (90.9%) requirieron procedimientos adicionales y 3(21.4%) de los 14 intravesicales requirieron procedimiento adicional. (p=0.002) Tabla 5.

De los 14 ureteroceles asociados a sistemas dobles, 11(78.5%), requirieron procedimientos adicionales y 2(18.18%) de los 11 con sistemas sencillos, requirieron un nuevo procedimiento. (p=0.009) Tabla 5.

De las 25 unidades renales en 6 se documento reflujo previo a la intervención quirúrgica. Ninguno de los sistemas sencillos pre sento reflujo previo y en 6(42.8%) de los sistemas dobles se presentaba, (p=0.04) distribuidos en 1 (7.1%) caso de ureterocele intravesical y en 5(45.4%) de los ectópicos. (p=0.07) Tabla 6.

Reflujo de novo pop se presentó en 5 pacientes:

Un caso con ureterocele intravesical en sistema sencillo y en cuatro con extravesicales de los 19 que no presentaban reflujo preqx (p=0.03). De los 4 pacientes con reflujo POP en sistemas dobles y extravesicales, en 2 se documentó reflujo al sistema superior y en 2 al sistema inferior.

No hubo diferencia significativa en la aparición de reflujo POP entre sistema sencillo en la cual se dio en un caso y sistemas dobles que se presentó en cuatro casos. (p=0.14) Tabla 7.

Discusión

Aunque la incidencia de ureterocele en algunas series de autopsia es de 1 de cada 500, la incidencia clínica de esta entidad es mucho menor reportándose cifras de 1 en cada 5.000 a 12.000 y es 4-6 veces más frecuente en el sexo femenino.6

Muchas clasificaciones se han intentado realizar en busca de llevar a estos pacientes a un tratamiento más adecuado, esta la clasificación de Stephens el cuál los divide en cuatro categorías, estenótico, esfinterico, esfinteroestenotico y cecoureterocele7. Churchill aplica otra clasificación dependiendo o no, de la presencia de reflujo vésico ureteral, la cual no es tan ampliamente usada1. Debido a lo complejo de estas en la actualidad se usa la clasificación dada por la Academia Americana de Pediatría en la cual se dividen los ureteroceles en intravesicales y ectópicos.6

La presentación por décadas usualmente de estos pacientes se realizaba por la presencia de infecciones de vías urinarias, en la actualidad esta tendencia ha cambiado mucho y el diagnóstico antenatal aumento de manera importante con el advenimiento de la ecografía prenatal8. En Países desarrollados en el 40-50% de los pacientes aproximadamente se hace diagnóstico prenatal.

En nuestro medio el diagnóstico prenatal es mucho menor a pesar del aumento de la ecografía, pero aún está muy distante de las cifras mostradas en otros países, en el estudio, el diagnóstico prenatal se realiza en tan solo el 13.6% que es el mismo porcentaje de pacientes en los cuales se detectó con hallazgo inicial de pionefrosis y estados sépticos importantes.

Muchos tratamientos se han propuesto para el manejo de los ureteroceles comenzando desde la punción endoscópica, pasando por abordajes simplificados y la reconstrucción total de los mismos3.

Otras revisiones incluso hablan de tratamientos expectantes en casos seleccionados de pacientes con ureteroceles ectópicos con ratas de éxito de hasta el 27%9.

En los estudios realizados dividiendo los pacientes por grupos seleccionados, se aprecia que en los pacientes con ureterocele intravesical con sistema sencillo las tasas de éxito son muy buenas, en este caso no se requirió procedimientos adicionales en el 90% de los casos, que está de acuerdo con la mayoría de estudios respecto a este tipo de pacientes en los cuales hay datos de procedimientos adicionales entre el 18% y 23%3,10.

En el caso opuesto están los pacientes con ureterocele ectópico quienes durante el estudio requirieron en el 90% de casos la realización de procedimientos adicionales, lo cual está de acuerdo con la literatura en la cual se evidencian resultados similares, con tasas de éxito de la punción endoscópica en algunos casos es del 16% (11).

La persistencia del reflujo en estos pacientes y la aparición de novo se presentó en el 40% de los casos a la unidad puncionada y en 40% aparece reflujo a la unidad inferior, lo cual da una cifra esperada, comparada con estudios que muestran incidencias del 48% a 53%12,5. También se ha visto en este tipo de pacientes que la punción profiláctica de ureteroceles ectópicos asociados a dobles sistemas en el neonato, no ha mostrado beneficios en la reducción de infecciones posteriores o disminución de procedimientos adicionales13.

En otras series se reporta como la punción endoscópica inicial del ureterocele en sistemas dobles y ureteroceles ectópicos no ofrece ventajas sobre la realización de procedimientos quirúrgicos abiertos en primera estancia14 y en otros casos el método de elección para el tratamiento de estos pacientes se basa en la funcionalidad de la unidad superior para así escoger tratamientos adicionales.

15 En el tiempo el tratamiento de estos pacientes no termina con la realización de procedimientos quirúrgicos si no que estos necesitan una evaluación completa de su vía urinaria y un control frecuente, también visto por la incidencia de disfunción vesical que estos pacientes pueden llegar a presentar en un futuro.16

Observando los resultados vistos en los diferentes estudios definitivamente los pacientes con dobles sistemas y ureteroceles ectópicos rara vez se logran manejar con una punción endoscópica inicial, pero si hay que tener en cuenta que en algunos de estos pacientes el modo de presentación puede ser más agresivo como en los estados sépticos en los cuales estos pacientes se pueden manejar inicialmente con la punción endoscópica mejorando las condiciones de los mismos para procedimientos futuros y otorgando en algunos casos soluciones inmediatas para eventos agudos que requieren tratamiento urgente.

Conclusiones

El tratamiento endoscópico del ureterocele ha tomado auge desde su inicio. Se debe individualizar muy bien cada caso para ofrecer la mejor terapia a los pacientes. Para pacientes con ureteroceles intravesicales es el tratamiento de elección y para los casos de ureteroceles ectópicos, la mayoría requerirá procedimientos adicionales y en muchos casos se presenta reflujo de novo el cual se tendrá que corregir quirúrgicamente, pero en algunos pacientes con estas características el tratamiento endoscópico inicial puede ayudar para favorecer procedimientos futuros o realizarse en condiciones críticas de los pacientes presentando mejoría inmediata de su cuadro agudo.

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