Manejo Antibiótico Inicial en Infecciones del Tracto Urinario Secundarias a Toma de Biopsias Ecodirigidas De Próstata

TERCER PUESTO
TRABAJOS DE LA SECCIÓN DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Drs. Romero GH, Guerrero HG y Melo F.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Centro de investigaciones urológicas, Sección
imágenes diagnósticas. Bogotá, Colombia

Resumen

Objetivo:

Proveer manejo antibiótico inicial y opciones terapéuticas en infecciones del tracto urinario bajo presentes en el hospital universitario de San José, secundarias a toma de biopsia ecodirigidas de próstata.

Materiales y métodos:

Un estudio prospectivo, realizado con los pacientes admitidos entre marzo-03 a marzo 05 con sintomatología sugestiva de infección del tracto urinario luego de una biopsia ecodirigida transrectal de próstata. Se documento el antibiótico profiláctico y las manifestaciones clínicas, tomando urocultivo y hemocultivos al ingreso hospitalario y examinando la susceptibilidad antibiótica para los cultivos positivos.

Resultados:

De 353 biopsias realizadas en los dos años, 17 pacientes (4.81%) presentaron infección sugestiva de tracto urinario bajo, el 100% recibió antibiótico profiláctico, 59% ciprofloxacino, 41% norfloxacino, el promedio de temperatura al ingreso fue de 38.5oC, escalofrió en el 88%, leucocitosis mayor de 12.000 en el 88%, urocultivo positivos en el 52%, hemocultivo positivo en el 6% y en los positivos el 100% con aislamiento de E coli. La resistencia bacteriana para fluoroquinolonas y piperacilina fue del 100%, el 90% de resistencia a tmp-smx y el 80% de resistencia ampicilina sulbactam. Sensibilidad del 100% a cefalosporinas de 3ra generación, amikacina, imipenen, nitrofurantoina, tazobactam, 90% de sensibilidad a cefazolina y gentamicina y 80% a cefalotina.

Conclusiones:

El manejo de las infecciones del tracto urinario complicadas luego de biopsia transrectal de próstata depende de los patógenos involucrados y su sensibilidad antibiótica. Se recomienda como tratamiento inicial cefalosporinas de primera o tercera generación, aminoglucosidos o carbapenemas.

Introducción

Dentro del estudio de pacientes con cáncer de próstata, la biopsia transrectal de próstata juega un papel indispensable en el diagnóstico. La ecografía transrectal desde su inicio en los 70s, en la toma de biopsia de próstata ha tenido gran evolución. Desde mejoría en la tonalidad de los grises, hasta el dopler color1-2, Su uso ha disminuido la morbilidad del procedimiento y ha mejorado la toma de las biopsias, siendo un procedimiento más seguro y efectivo3.

Las complicaciones post-biopsia son múltiples, entre ellas hematoquezia, hematuria, hematospermia, dolor, hipotensión y signos de infección como, disuria, bacteriuria, bacteriemia, sepsis, epididimitis, orquitis4.

Los patógenos de la vía urinaria son similares a los encontrados en infección postbiopsia de próstata y un mínimo porcentaje de anaerobios5, con la diferencia que los segundos no responden al tratamiento antibiótico de profilaxis por resistencia bacteriana. Hoy en día el tratamiento profiláctico es un manejo necesario, el cual se ha demostrado en múltiples estudios para prevención de complicaciones post biopsia de próstata.7,8,9,10,11,12 Pero en caso de infección a pesar de la profilaxis, estos antibióticos quedan relegados a un segundo plano. En la literatura se reporta un alto porcentaje de bacteriemia (16%) y bacteriuria (44%) post toma transrectal de próstata, pero solo presentando sintomatología y requiriendo tratamiento, un bajo porcentaje de éstos13.

Las recomendaciones:

Para el abordaje antibiótico inicial en caso de bacteriemia sintomática o infección post-biopsia han sido muy poco estudiadas y descritas, encontrando solo un artículo reciente que ofrezca alternativas terapéuticas14, debe tenerse en cuenta que, en el ámbito intrahospitalario, hay antibióticos que deben usarse como segunda elección, ya que por sus características pueden aumentar la resistencia por sensibilidad cruzada a diferentes tipos de patógenos que se vuelven resistentes a éstos.

Se sugiere el uso de enemas evacuantes antes del procedimiento, aunque es un tema controversial existiendo estudios que reportan poco beneficio y aumento de disconfort y costo para el paciente15.

Diseño Metodológico

Para el análisis se realizó un estudio de tipo prospectivo descriptivo en el que se evaluaron 353 pacientes que asistieron para toma de biopsia tras rectal de próstata ecodirigida (BTPED) al Hospital de San José de Bogotá durante el periodo comprendido entre marzo /2003 a marzo /2005, y de estos se estudiaron 17 pacientes que presentaron infección urinaria secundaria, descartando previamente enfermedad infecciosa de otro origen y que requirieron tratamiento antibiótico venoso por su compromiso general, cuadro hemático, parcial de orina como medios diagnósticos iniciales y con toma de urocultivo y hemocultivos seriados que nos proporcionaron germen y sensibilidad antibiótica. La recolección de datos se hizo a través de la revisión de la historia clínica, con sus laboratorios, un cuestionario postbiopsia.

El instrumento utilizado fueron las tablas escritas con los datos de las variables a estudiar. Los datos fueron codificados y tabulados utilizando el programa Microsof Excel, con este programa se realizó el análisis estadístico y las variables categóricas se presentaron en tablas de frecuencia y las numéricas en promedio, mediana, rango y desviación estándar, las variables utilizadas fueron: Categóricas: Disuria, Dolor, Retención urinaria, escalofrió, Hematuria hemocultivo, urocultivo, Profilaxis, Tratamiento antibiótico, Complicaciones, Germen aislado, Sensibilidad antibiótica, Numéricas: Edad, Frecuencia cardiaca, Temperatura, Días de hospitalización, Cuadro hemático, horas de aparición de sintomatología.

Frecuencia Cardíaca al Ingreso

Profilaxis Antibiótica, Germen AisladoUrocultivo, Hemocultivo, Germen Aislado

Profilaxis Antibiótica en la Muestra Afectada

Antibióticos de Tratamiento

Número de Pacientes BiopsiadosSe encontró una frecuencia de infección urinaria secundaria a toma de biopsia tras rectal de próstata del 4.81% (17) en los dos años, los cuales fueron estudiados con todas las variables para determinar la respuesta a los manejos antibióticos dados durante este tiempo, el tratamiento a su ingreso se dio en forma intravenosa y el paciente con mejoría, afebril y sin taquicardia por 24 a 48 horas fue dado de alta para la casa con tratamiento oral.

Resultados

En el presente análisis de infecciones urinarias secundarias a toma de biopsia tras rectal ecodirigidas de próstata (IUSBTP), realizadas entre marzo/2003 a marzo del 2005 en el Hospital de San José (Bogotá), se obtuvo una población de 353 pacientes de la institución que cumplieron los criterios de inclusión, entre ellos colocación de enema tras rectal la noche anterior, consumo de antibiótico profiláctico y parcial de orina normal.

La incidencia de infección del tracto urinario secundaria a toma de biopsias de próstata ecodirigidas que fueron hospitalizados para su estudio y manejo fue de 4.81% (17 pacientes ) en los dos años de estudio, de estos el 100% recibió antibiótico profiláctico de los cuales 59% recibió ciprofloxacino y 41% norfloxacino, En la literatura el porcentaje de infección dada por fiebre como item más frecuente y criterio utilizado para nuestro estudio, va de 0.8 a 6.2 (IV-IX).

El promedio de temperatura al ingreso fue de 38.6oC, escalofrió en el 88% que fue el segundo síntoma más frecuente en la población afectada, Disuria
en el 76%, Dolor en el 18%, retención urinaria en 30% de los pacientes, Hematuria en 30 %, parcial de orina con signos de infección en 76% de las muestras dada por leucosituria y/o bacteriuria y/o presencia de nitritos, urocultivo positivo en el 58.8% de las muestras y hemocultivo positivo tan solo en 6%, aislándose en todas las muestras positivas E. coli, la edad en años promedio fue de 62.8 años y un rango entre 51 a 78, la frecuencia cardiaca inicial de los pacientes a su ingreso fue entre 88 a 126, sin existir diferencia con los que posteriormente se cambió el manejo antibiótico por no control clínico a las 24 horas del manejo antibiótico inicial.

La leucocitosis mayor de 12.000 se presento en el 88% de los pacientes afectados:

Con un rango entre 9.700 y 21.400, y sin correlación directa del valor a su ingreso con la evolución posterior del paciente.

Días de hospitalización: el rango de los pacientes manejados con Cefazolina esta entre dos y cuatro días, y un promedio de 2.3 días. De estos solo 1 paciente no presento respuesta clínica a las 24 horas de iniciado el antibiótico por lo cual se cambió a clindamicina/amikacina respondiendo rápidamente, dentro de las complicaciones, este paciente presento epididimitis orquial que es el único paciente de la muestra manejada hospitalariamente, no se realizó seguimiento para epididimitis en la muestra total de 353 pacientes.

Los manejados con Ampicilina sulbactam 3 de los 5 pacientes no respondieron al tratamiento por lo que fue necesario cambiar el antibiótico y su estancia hospitalaria fue en promedio 3.8 días. De los manejados con Clindamicina/gentamicina el promedio fue 3.6 días, con un paciente que presento sepsis de origen urinario y requirió UCI por 6 días de los 12 de hospitalización.

El tiempo trascurrido en horas para la aparición de la sintomatología luego de la toma de BTPED fue en promedio de 24.5 horas, con un rango de 6 a 48 horas.

La resistencia bacteriana para fluoroquinolonas y piperacilina fue del 100%, el 90% de resistencia a Trimetropim Sulfa (Tmp-smx) y el 80% de resistencia Ampicilina sulbactam. Sensibilidad del 100% a cefalosporinas de 2da y 3ra generación, Cefepime, Amikacina, Imipenen, Nitrofurantoina, 90% de sensibilidad a Cefazolina y Gentamicina, 60% de sensibilidad total a cefalotina con 20% de sensibilidad intermedia.

De los pacientes manejados con cada tipo de antibiótico:

La respuesta fue satisfactoria con control de taquicardia, fiebre y sintomatología general que permitieron la salida del paciente para la casa con tratamiento ambulatorio, en el caso de Cefazolina No satisfactoria en 1 paciente (14.7%) de los 7 manejados con este antibiótico, con Clindamicina/Gentamicina No satisfactoria en 1 paciente (20%) de los 5 manejados con este antibiótico y con Ampicilina sulbactam No satisfactoria en 3 pacientes (60%) de los 5 manejados con este antibiótico.

Dentro de los pacientes con respuesta no satisfactoria el segundo antibiótico utilizado fue Amikacina, Cefazolina y Aztreonam/clindamicina en el paciente de UCI.

Discusión

Para el diagnóstico y estudio del cáncer de próstata es la biopsia tras rectal de próstata ecodirigida una necesidad, hay muchos estudios que se refieren a la profilaxis antibiótica y su comprobada necesidad de uso para el beneficio del paciente6,7,8,9,10,11,12,13.

A pesar de esto hay pocos estudios que hablen sobre las complicaciones de infección urinaria secundarias, que comprometen sistémicamente al paciente y que requieren un manejo antibiótico oportuno y con susceptibilidad a los patógenos más frecuentemente aislados XIV, la admisión hospitalaria de estos pacientes corresponde a los criterios independientes del clínico, sin existir un protocolo específico, Para nuestro estudio hemos tomado como criterios para ingreso hospitalario por el servicio de Urología, pacientes pos toma de BTDP con temperatura mayor de 38oC, Malestar general, taquicardia y escalofrió, apoyados en el reporte de parcial de orina (fue positivo en el 76%) de los pacientes y cuadro hemático que el 88% de los pacientes paso de 12.000 leucocitos, una vez descartadas otras posibles patologías infecciosas.

Hemos encontrado una frecuencia del 4.8% de IUSBTP en nuestro hospital en el transcurso de dos años, es una patología de baja incidencia, pero con manifestaciones muy marcadas y molestas para el paciente, en algunos casos la patología se convierte en un proceso severo, encontrando en nuestro estudio un paciente que requirió UCI por 6 días, lo que nos confirma no subestimar dicha patología.

Se realizó un seguimiento de los pacientes entre 3 y 7 días pos BTPED:

Y se valoro por urgencias los pacientes con sintomatología sospechosa, la mayoría de los pacientes presentaron su sintomatología entre las 24 a 48 horas siguientes al procedimiento, 3 necesitaron colocación de sonda uretral por dificultad para la micción y dos por hematuria moderada con un 30% de retención urinaria de los admitidos al hospital, es baja la presencia de dolor y predomina la disuria (78%), escalofrío (88%) y fiebre con malestar general (100%).

La edad de los pacientes ingresados fue mayor a 51 años.

Los pacientes que ingresaron al hospital cumplieron con su profilaxis antibiótica a cabalidad, pero a pesar de esto en 58.8% fue aislado germen en la orina, y 6% en sangre con predominio total de E.coli, cuya sensibilidad fue del 100% para cefalosporinas de 2da y 3ra generación, para Amikacina, Imipenem, Nitrofurantoina, lo que permite su elección en casos de no respuesta a otros antibióticos de inicio, o en su defecto como terapia de inicio efectiva donde las Cefalosporinas de primera generación y le Gantamicina
ya tengan resistencia por su uso frecuente.

La sensibilidad para Cefazolina y Gentamicina fue alta en 90% de los casos con cultivo positivo, lo que permite su utilización en forma adecuada y con baja posibilidad de falla terapéutica, con seguimiento continuo las primeras 24 horas en las que se valora las respuestas a cualquier manejo instaurado. No se recomienda el uso de cefalotina en nuestra institución por sensibilidad adecuada al E. coli tan solo en el 60%, tampoco el uso de fluoroquinolonas, piperacilina, TMP-SMX, Ampicilina sulbactam por resistencia del 100%, 100%, 90% y 80% para cada caso correspondiente. Los días de hospitalización fue mayor en los casos de mala respuesta, pero el promedio de estancia total fue de 3.2 días que puede descender con una adecuada elección de antibiótico terapia inicial.

Conclusiones

El manejo de las infecciones del tracto urinario complicadas luego de biopsia transrectal de próstata depende de los patógenos involucrados y su sensibilidad antibiótica. Se recomienda como tratamiento inicial Cefalosporinas de Primera generación (particularmente cefazolina) y gentamicina por buena sensibilidad y cubrimiento patógeno; Cefalosporinas de 2da o tercera generación, Amikacina o Imipenen como elección en caso de mala respuesta a las anteriores o como antibioticoterapia inicial, no se recomienda el uso de trimetropinsulfa, Ampicilina sulbactam, fluoroquinolonas ni piperacilina por su alta resistencia a E. coli en el Hospital de San José.

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