Diagnóstico de la Disfunción Sexual Femenina y su Correlación con el Perfil Hormonal

PREMIO “XATRAL OD” 2005
AL MEJOR TRABAJO DE INVESTIGACIÓN EN SEXUALIDAD HUMANA

En la Población Femenina que Consulta a los Servicios de Urología, Ginecología y Personal Femenino del Hospital de San José, en Bogotá, Colombia

Drs. García, SP1, Aponte HA1 y Socorro Moreno PS, MSc2.
1Grupo de estudio de la DSF. Centro de Investigaciones Urológicas. Servicio de Urología. Hospital de San José (HSJ).
Fundación Universitarias de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. 2Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia

Introducción

La Disfunción Sexual Femenina (DFS) es una entidad multifactorial con una prevalencia entre el 20 y el 50%. Afecta a más de 30 millones de mujeres norteamericanas. Su presentación ha mostrado una clara asociación con la edad y los múltiples factores relacionados con ella.

Aproximadamente 9.7 millones de mujeres entre los 50 y 74 años reportan disminución en la lubricación vaginal, dolor o molestias durante el coito, así como disminución en la excitación y dificultad para alcanzar el orgasmo.1

Es clara la asociación entre el perfil hormonal androgénico y estrogenito con la disfunción sexual femenina, principalmente este primero cuando los niveles de andrógenos se encuentran en rangos limítrofes o por debajo del límite inferior.11

Los estudios poblacionales de la DSF son limitados, tanto en Colombia como en otros países, sin embargo, por la prevalencia que presenta puede considerarse a la DSF como un problema de salud pública que afecta la calidad de vida tanto de las mujeres que la padecen como de sus parejas.

Objetivos

El Objetivo de este trabajo es determinar la prevalencia de disfunción sexual femenina y la correlación con el perfil hormonal, en aquellas mujeres que consultan a ginecología, urología y personal femenino del Hospital San José.

Así mismo determinar la frecuencia de mujeres con trastorno del deseo, de la excitación, del orgasmo o/y trastorno doloroso. Identificar el grado de satisfacción sexual.

Materiales y Métodos

El presente estudio es de corte transversal.

Al hospital de San José en un año consultan aproximadamente 2.000 mujeres al ser vicio de ginecología, 1.000 al servicio de urología y 500 mujeres del personal femenino del Hospital San José, para una población total de tres mil quinientas mujeres, que fue nuestro marco muestral. Teniendo en cuenta que la disfunción sexual femenina tiene una prevalencia del 20% y sumando un error estimado del 5%, se calculó un tamaño de muestra de 27 pacientes, adicionando una estimación del 30% por pérdidas, resultando un tamaño total de 36 sujetos para nuestro estudio.

Se incluyeron al azar 101 mujeres mayores de edad con vida sexual activa y pareja estable, las cuales aceptaron de manera voluntaria su participación en el estudio, autorizándolo por escrito y respondieron el cuestionario FSFI. Posteriormente de este grupo anterior se seleccionaron aleatoreamente 36 mujeres (según el cálculo de la muestra), y a las cuales se les realizaron perfil hormonal FSH, LH, prolactina, estrona, estradiol, dehidroepiandrosterona (DHEA) total y sulfato, androstenediona, globulina transportadora de hormonas sexuales, testosterona libre y total.

Para la recolección de los datos se empleó el cuestionario auto administrado FSFI (Índice de función sexual femenina) desarrollado por R. Rosen 200013, de 19 preguntas correspondientes a 6 dominios. Cada pregunta consta de 6 respuestas posibles que describe su situación sexual durante las últimas 4 semanas (donde una respuesta de 0 indicaba que tener actividad sexual, una respuesta de 1 indica el mayor deterioro funcional y una de 5 el menor deterioro funcional).

Cada dominio abarca:

Deseo (ítems 1,2); Excitación (ítems 3,4,5,6); Lubricación (ítems 7,8,9,10); Orgasmo (ítems 11,12,13); Satisfacción (ítems 14,15,16); y Dolor (ítems 17,18,19). Con un puntaje total por dominios de 36 y global de 95. Por ser un cuestionario comparativo y no de tamizaje se decidió utilizar el puntaje total, definiendo como disfuncionales aquellas mujeres quienes presentaron puntaje menor de 76.

Se escogió este límite considerándose que las mujeres que tenían un puntaje mayor presentaban disfunción sexual leve lo que se puede asemejar a lo normal, y las de mujeres con disfunción sexual moderada a severa con puntaje menor de 76 se consideraron como enfermas, basado en la observación hecha por el grupo del I. Goldstein en el año 2002.

Considerando que el instrumento original no tiene validez predictiva se ha decidido no realizar el proceso de validación del mismo y emplear la traducción realizada por Grupo FAES (cuestionarios y escalas de valoración en salud mental –España).12

Deficiencia androgénica se definió como aquellas mujeres con alteraciones ya fuera de testosterona libre o Testosterona total o DHEA (definida como testosterona libre <0,7 o testosterona total <0.3 o DHEA-SO4 <115).

Se garantizó control de errores y sesgos suministrando información estándar por parte del entrevistador en caso de dudas o interrogantes por parte de las participantes, así mismo se evitaron los sesgos en los resultados de laboratorio utilizando siempre el mismo laboratorio para el procesamiento de las muestras.

El presente estudio fue aprobado por el comité de ética de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud y del Hospital de San José, Bogotá.

Resultados

En la muestra inicial de 101 mujeres, la edad promedio fue de 36.2 años (d.e 9.6) el 44.5% eran casadas (tabla1 y tabla 2) y el 62,4% (63) cumplió el criterio para DSF (tabla 3). De estas, el 23,8% refirió no haber tenido actividad sexual en las últimas cuatro semanas.

 

Considerando solo a aquellas mujeres (No.48) que habían tenido actividad sexual en las últimas cuatro semanas, la prevalencia global de DSF fue de 55,8%. (Tabla 4)

Todas las mujeres que no tuvieron actividad sexual en las últimas cuatro semanas tenían alteración en el dominio del deseo sexual.

En la Tabla 4 se observa la frecuencia de presentación de disfunción por cada uno de los dominios entre las mujeres con DSF y que reportaron haber tenido actividad sexual en las últimas cuatro semanas.

El 86,1% (87) del total de mujeres encuestadas tenían al menos una esfera disfuncional al momento de la encuesta, mientras que 40 (83,7%) de las mujeres que habían tenido actividad sexual en las últimas cuatro semanas tenían alterada al menos una dimensión de la escala.

De la submuestra generada (tabla 5 y tabla 6) para evaluar niveles hormonales, 22 mujeres (61,1%) presentaron DSF, 14 participantes (38,9%) presentaba deficiencia androgénica. Las 36 mujeres 4 (11,1%) refirieron no tener actividad sexual en las últimas cuatro semanas y fueron excluidas del análisis final.

 

De las mujeres 32 incluidas en este análisis, 18 (56,3%) cumplieron criterios de DSF (Tabla 7.) y 12 (37,5%) tuvieron un perfil hormonal alterado (Tabla 8.)

 

Veintinueve mujeres (91%) presentaron al menos una esfera comprometida.

El 40.6% de las mujeres que refirieron actividad sexual en las últimas cuatro semanas refirieron una vida sexual satisfactoria. Las cuatro mujeres excluidas obtuvieron puntajes anormales tanto en el dominio de deseo como en el de satisfacción y estos puntajes estuvieron asociados a perfiles hormonales compatibles con deficiencia androgénica.

Se encontraron 5 mujeres entre 48-55 años que evidenciaron LH, FSH elevados y estradiol bajo confirmando el diagnóstico de menopausia, de estas 3 mujeres tenían FSFI anormal, 3 presentaron alteración en los dominios de deseo y cuatro alteraciones en el dominio excitación.

Y estas cinco mujeres mostraron deficiencia androgénica, lo cual es esperable para su estado hormonal (menopáusico).

Cinco mujeres mostraron hiperprolactinemia elevada, que se correlacionó con deficiencia androgénica. De estas, 2 mujeres presentaron DSF por el FSFI, sin embargo 4 reportaron alteración en el dominio de deseo y 1 refirió baja satisfacción sexual.

La Tabla 8 muestra la contingencia de DSF y deficiencia androgénica en las mujeres que habían tenido actividad sexual en las últimas cuatro semanas.

La correlación de Spearman indicó que la deficiencia androgénica y la DFS no son independientes, es decir, se encuentran asociadas, pero, debido al tamaño de la muestra, no se pudo estimar la fuerza de la asociación.

De acuerdo a la información de la Tabla 8 se puede afirmar que entre las mujeres que no cumplieron criterios para DSF el 71,43% estaban efectivamente libres de un trastorno androgénico, aunque esta proporción solo resulta aplicable a una población con una prevalencia de DSF similar a la de la submuestra.

Discusión

En la última década se ha incrementado la investigación en DSF, sin embargo, estudios poblacionales dirigidos exclusivamente a esta entidad son muy limitados, la mayoría de estos están dirigidos a la disfunción eréctil.

Diferentes estudios, entre ellos el estudio del National Health and SocialLife Survey (NHSLS) realizado por Laumman et al1, han reportado una prevalencia de disfunción sexual femenina que varía entre el 25 y el 76%.14 Nuestros resultados encontrados de prevalencia global demuestran que la DSF en nuestro medio se encuentra dentro del rango de prevalencia descrito en la literatura.

El Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB) – 2005 midió la prevalencia de problemas sexuales en hombres y mujeres entre 40 y 80 años en 29 países en los 5 continentes, encontrando una prevalencia en la falta de deseo entre el 26 y 46%, y alteraciones en el orgasmo entre el 18 y el 41% de las mujeres encuestadas.

Sin embargo, encontraron un incremento de los problemas sexuales relacionados con factores físicos relacionados con la edad principalmente en los hombres.2, Los resultados de nuestra investigación revelan una mayor disfunción en los dominios de deseo y excitación, sin embargo, los demás dominios se encuentran dentro de los descritos por el GSSAB.y el NHSLS.

Dennerstein (2000) encontró que el 20% de las mujeres reportan dificultades en la lubricación y 20% refieren no tener sexo placentero y más del 40% de las mujeres refieren deseo infrecuente y/o que no disfrutan el sexo placenteramente3. La prevalencia de mujeres quienes experimenta dolor durante la actividad sexual es aproximadamente del 14.4% y se estima 10 millones en Estados Unidos.

En el centro de Medicina Sexual en la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston:

Las primeras 3000 mujeres evaluadas con disfunción sexual femenina, el 13 % tenían dolor genital durante la actividad sexual.4 Las mujeres incluidas en nuestro estudio reportan una prevalencia de dolor en tre el 24.4 y el 43.7% lo cual indica una mayor prevalencia en este dominio. La satisfacción global de nuestras mujeres es concordante con lo descrito en la literatura.

Es importante mencionar que el 23% de las mujeres de nuestro estudio que refirieron no tener actividad sexual en las últimas cuatro semanas tenían alteración en el dominio del deseo sexual, de lo que podríamos inferir que la baja actividad sexual se puede deber a una alteración importante en el deseo. Desde hace varios años se ha venido investigando el papel de las diferentes hormonas en la respuesta sexual confirmando que los estrógenos y los andrógenos regulan la estructura y función de diferentes tejidos genitales5.

Los andrógenos modulan la fisiología de diferentes tejidos y órganos como hipotálamo, glándula adrenal, útero, glándula mamaria, glándula tiroides, hipófisis, entre otros. Regulan también el desarrollo, crecimiento y mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios. Son también esenciales en el desarrollo de la función sexual en hombres y mujeres y son además los precursores en la biosíntesis de los estrógenos 6.

Los andrógenos modulan el deseo sexual, ánimo, energía, y estado mental de bienestar personal.6

Receptores tanto androgénicos como estrogénicos actúan a nivel central modulando el deseo y la excitación genital y a nivel periférico regulan la excitación genital7, preservan también la sensación vaginal, previniendo la sequedad vaginal y dispareunia secundaria.

A nivel periférico los andrógenos facilitan la relajación del músculo liso vaginal en la estimulación eléctrica mientras los estrógenos lo atenuan8.

En resumen:

Mantienen las estructuras y funciones involucradas en la respuesta sexual de las mujeres. Por lo anterior se considera que es importante mantener un equilibrio hormonal para evitar que se manifieste algunos de los síntomas como se observó en el estudio.

Inicialmente se pensaba que mujeres con ciclos menstruales regulares descartaba la presencia de alteración androgénica sin embargo mujeres premenopáusicas con niveles estrogénicos normales pueden presentar síndrome de insuficiencia androgénica femenina, lo cual se explicaría por falla en la síntesis tanto adrenal sumada a una inadecuada producción por parte de los ovarios, sin alterar los ciclos menstruales normales.9 El concepto de síndrome de insuficiencia androgénica femenina permanece controversial, aunque en los últimos años ha tomado mayor interés y atención.

La insuficiencia androgénica en mujeres con disfunción sexual está caracterizada por disminución en la libido, en la excitación y en la calidad del orgasmo es presencia de niveles normales de estrógenos y andrógenos en valores en el tercio inferior o por debajo de este.10 El consenso mundial de Princeton 2002 sugiere que, aunque no hay estudios suficientes que reporten niveles séricos normales de andrógenos en mujeres premenopáusicas sanas, lo cual es necesario de establecer, se considera anormal cuando estos valores se encuentran en el tercio inferior o menor del rango considerado normal para el laboratorio.10

El hecho de que los andrógenos sean los precursores en la síntesis de estrógenos en mujeres sugiere que niveles disminuidos de andrógenos tanto en mujeres premenopáusicas como menopáusicas pudiendo llevar a un síndrome de deficiencia androgénico. Nosotros evidenciamos que la deficiencia androgénica se presentó en 14 mujeres (38.9%), incluidas aquellas que refirieron no tener actividad sexual en las últimas cuatro semanas. Si excluimos las personas sin actividad sexual en el último mes se presentó deficiencia androgénica en 12 mujeres (37.4%).

De lo anterior se deduce que el 71.4% de las mujeres mostraron un perfil hormonal normal y se correlacionó con un resultado de la escala FSFI normal.

Actualmente no hay consenso en la definición del límite entre sanas y disfuncionales según el FSFI, puntuación que varía entre 65 y 75. Sin embargo es de aclarar que este cuestionario no es de tamizaje sino comparativo pre y postratamiento, al correlacionarlo con lo anteriormente mencionado podría ser utilizado como tamizaje utilizando los valores de puntuación mencionados en los resultados (sanas >76), siendo aceptado en los diferentes grupos de investigación en DSF.

Entre tanto se necesitan estudios con mayor población para poder definirlo como elemento principal de tamizaje, y así poder llegar a la identificación temprana de la DSF y así instaurar en el futuro políticas de tratamiento oportuno.

Conclusiones

Existe una alta prevalencia de DSF en la población estudiada, corroborando los resultados de la literatura mundial.

Los resultados sugieren una asociación entre el puntaje FSFI y la deficiencia androgénica.

Se requieren más estudios para evaluar la población blanco de intervenciones en DSF.

Agradecimientos

Agradecemos de manera especial al grupo de estudio e investigación, quienes participaron en el desarrollo del anterior trabajo:

Dr. Carlos Pérez jefe de Ginecología del servicio de Ginecología y obstetricia del Hospital de San José, Dr. Sergio Parra ginecólogo Hospital de San José y al Dr. Hernán Aramendia ginecólogo.

Bibliografía

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• 3.Dennerstein L, Third Annual Female Sexual Function Forum: New perspectives in the Management of Female Sexual Dysfunction. www.medscape.com/Womens-Health/journal/2000/v05.n06/whl1205.denn/wh1205.denn.html
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Referencias

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• 13. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther. 2000; 26:191–208
• 14. Salonia,A, Munarriz R, Women’s sexual dysfunction: a pathophysiological review. BJU Int 93(8):1156-64.