Complicaciones en Cirugía Laparoscópica Urológica

MENCIÓN DE HONOR
EN TRABAJOS DE ENDOUROLOGÍA Y LAPAROSCOPIA

Revisión de 168 Procedimientos

Drs. Andrade C, Aponte H, Duarte D, Cote M.
Departamento de Urología de la Clínica el Bosque, Hospital Central de la policía.
Hospital San José de Bogotá. Bogotá, Colombia.

Resumen

Objetivos:

Describir nuestra experiencia y las complicaciones durante y después de la cirugía laparoscópica urológica después de 3 años de práctica.

Materiales y Métodos:

Desde abril del 2003 hasta abril del 2005, se han realizado un total de 168 procedimientos laparoscópicos urológicos, en diferentes instituciones de Bogotá y el país, con un porcentaje mayor en el Hospital Central de la Policía, Hospital San José de Bogotá y Clínica el Bosque.

Se clasificaron en procedimiento de alta complejidad 54 pacientes (32.14%), (prostatectomía radical, nefrectomía radical por cáncer, nefroureterectomia). Moderada complejidad, 98 (58.33%), (prostatectomía retropúbica con enucleación asistida, pieloplastia, nefrectomía simple por patología benigna, suprarrenalectomia, y linfadenectomia pélvica por cáncer de próstata) y de baja complejidad 16 (9.52%), (Ureterolitotomia, quistes renales simples, exploración de testículo no palpable), con un registro detallado de las complicaciones.

Resultados:

Se presentaron 16 complicaciones intraoperatorias (9.52%), las cuales fueron divididas en serias, moderadas y de baja complejidad. Las complicaciones serias fueron 3 pacientes (1.78%), las complicaciones moderadas en 6 (3.5%), y las complicaciones de baja complejidad en 7 (4.16%). La tasa de conversión se presentó en 7 pacientes (4.6%), y de reoperación en 2 (1.19%). Un paciente murió por una causa no relacionada. Se presentaron 8 lesiones Vasculares (4.76%), y 5 lesiones intestinales (3,1%).

A Cuidados intensivos fueron llevados 8 pacientes (4. 76%).La complicación post operatoria fueron observadas en 28 pacientes (16.66%).

Conclusiones:

– El porcentaje de complicaciones presentadas en esta serie, es aceptado, en comparación con la literatura.
– El grado de complicaciones son directamente proporcional al número de cirugías realizadas, al incremento de la práctica y el uso de mejores equipos, así como el grado de entrenamiento del personal que hace parte de la cirugía.
– La conversión no es un fracaso si no un signo de madures.

Introducción

Desde la década pasada la cirugía urológica laparoscópica ha tenido un incremento y un interés generalizado por los urólogos y se ha convertido hoy en día en muchos centros especializados en el mundo como una práctica diaria de cirugía mínimamente invasiva.

Desde la primera nefrectomía laparoscópica urológica realizada por el Dr. Clayman en 19901 ha nuestros días se ha ido incrementando el número de publicaciones y la experiencia en cada centro donde se desarrollan dicha técnica.

La curva de aprendizaje en cirugía urológica laparoscópica es muy lenta, y se necesita un volumen importante de cirugía laparoscópica, para poder obtener un entrenamiento adecuado. En los últimos 2 años en Colombia ha crecido el interés por los urólogos nacionales y se ha visto un incremento en el número de cirugías.

Sin embargo, la cirugía abierta como la cirugía laparoscópica urológica puede causar una serie de complicaciones, nosotros mostramos nuestra experiencia y nuestras complicaciones.

Materiales y Métodos

Se realizó un total de 168 cirugías laparoscópicas urológica desde abril del 2002 hasta abril del 2005, en diferentes instituciones de Bogotá y del país, con un promedio de 81% (Hospital central de la policía, Hospital San José y Clínica el Bosque). El promedio de edad fue de 43 años (7 a 79), los procedimientos fueron realizados principalmente por dos cirujanos, con mínima experiencia en cirugía laparoscópica urológica, inicialmente bajo tutoría.

Los equipos utilizados inicialmente fueron de diferentes marcas y materiales, al igual que las torres laparoscópicas, esto llevo que el tiempo de aprendizaje fuera aún mayor.

Casi todas las cirugías fueron realizadas por vía transperitoneal, solo las ultimas 18 cirugías de próstata se han realizado por vías extraperitoneal.

El método de abordaje siempre ha sido con la técnica de Hassan y la presión del pneumoperitoneo se ha mantenido en un promedio de 15 mm de Hg. Tanto en cirugía de tracto urinario superior como inferior se ha administrado profilácticamente antibiótico 2 horas antes de cada cirugía, la movilización temprana al día siguiente de la cirugía se ha establecido como rutina y los líquidos parenterales se han mantenido en un promedio de 24 a 36 hrs e iniciado la vía oral en un promedio de 24 hr.

De un total de 168 procedimientos laparoscópicos, 30 (18%) fueron realizados en el tracto urinario inferior (pélvico), y 138 (82%) en el tracto urinario superior. (Gráfico 1)

Tracto Urinario GráficoDe estas cirugías, 41 pacientes (24.40%) fueron de alta complejidad, 105 (62.5%) de moderada complejidad y de baja complejidad 22 (14 %). (Ver Gráfico II)

Cirugía Laparoscópica Urológica: Número según complejidadResultados

Se presentaron 16 complicaciones intraoperatorias (9.52%), las cuales fueron divididas en serias, moderadas y de baja complejidad.

Las complicaciones serias fueron 3 pacientes (1.78%), las complicaciones moderadas en 6 (3.5%), y las complicaciones de baja complejidad en 7 (4.16%). La tasa de conversión se presentó en 7 pacientes (4.6%), y de reoperación en 2 (1.19%).

Cirugía Laparoscópica Urológica: Complicaciones intraoperatoriasUn paciente murió por una causa no relacionada. Se presentaron 8 lesiones Vasculares (4.76%), y 5 lesiones intestinales (3,1%). A Cuidados intensivos fueron llevados 8 pacientes (4.76%).

Las complicaciones post operatorias fueron observadas en 28 pacientes (16.66%).

Para dicho estudio se clasifico la cirugía en 4 fases, para su posterior análisis de los resultados, la I fase son las complicaciones durante el posicionamiento del paciente, el abordaje e insuflación y finalmente la colocación de trocares. La II fase son las complicaciones durante la cirugía, la III Fase en la extracción de la pieza y trocares y IV fase las complicaciones post operatorias.

En la I fase:

Fueron un total de 8 (4.7%), y ninguno requirió conversión inmediata, no se observaron lesiones mayores. Se observó en una paciente equimosis severa en parte inferior de la pierna contralateral a la cirugía, 1 paciente tuvo lesión en el plejo axilar que amerito fisioterapia, una lesión en el mesenterio y serosa del colon durante el abordaje con Hassan los cuales fueron suturados por vía laparoscópica, 2 vasos epigástricos y 4 abordajes no planeados.

En la II fase:

Un paciente a quien se le realizaba una nefrectomía radical izquierda, se lesiona en forma inadvertida, el íleo terminal, y dos días después es llevado a laparotomía con sutura primaria por cirugía general 48 hrs. después es reintervenido colocándose colostomia temporal, dura 1 mes en unidad de cuidados intensivos. Otro paciente presento lesión en colon posterior a una ureterolitotomia la cual fue resuelta sin complicaciones.

Las de moderada complejidad fueron observadas en 6 pacientes (3.56%). Una prostatectomía radical laparoscópica que por hemorragia es necesario convertirla y posteriormente es llevado a la unidad de cuidados intensivo. Otro paciente por prostatectomía retropúbica por patología benigna es llevado también a conversión por hemorragia. 3 pacientes en cirugía renal, 2 por dificultad de la disección del hilio renal y
una por accidente en el uso del ligasure son llevados a cirugía abierta. 1 lesión en colon la cual fue reconocida y suturada en el mismo acto quirúrgico.

Y las de menor grado fueron observadas en 8 pacientes (4.16%) pero ninguna requirió reoperación o conversión 1 lesión en la vejiga en la disección de la misma la cual fue suturada, 1 paciente con trauma del obturador, 4 pacientes con enfisema subcutáneo y 2 lesiones vasculares por el paso del trocar los cuales fueron suturados.

En la III fase no presentamos complicaciones. En la última fase, fueron observadas en 28 pacientes (16.7%), 2 pacientes requirieron reoperación. Una paciente post nefrectomía, con hematoma sub hepático y posterior absceso, y otro paciente posterior a linfadenectomía pélvica presento un absceso y oclusión intestinal, el cual amerito laparotomía y drenaje. 6 pacientes con fuga prolongada, 3 pacientes en píeloplastia y 3 en anastomosis vesicouretral.

Una retención urinaria en una nefrectomía simple la cual mejoro con solo el cateterismo:

1 paciente con hernia post incisional en una nefrectomía radical izquierda, 2 con infección en la pared umbilical, tratados con antibióticos y posterior mejoría, e infección urinaria en 5 pacientes los cuales fueron tratados también médicamente. 9 pacientes presentaron íleo prolongado.

Las conversiones fueron realizadas en 7 pacientes (4.6%) 1 prostatectomía radical, 1 prostatectomía retropúbica, 4 nefrectomías y una píeloplastia. 1 paciente murió en el Postoperatorio de una prostatectomía radical por causa no relacionada. (Gráfica 4)

Cirugía Laparoscópica Urológica: ComplicacionesDiscusión

En la literatura esta descrito que la cirugía laparoscópica presenta varias ventajas con respecto a la cirugía abierta, por la disminución del sangrado, disminución en el dolor postoperatorio, estadía más corta en el hospital, e inicio más temprano de sus actividades.

Las tasas de complicaciones son iguales, según el procedimiento y no son solo específicas de la cirugía laparoscópica. La proporción de las complicaciones depende de la complejidad del procedimiento y del entrenamiento del cirujano, los rangos de complicaciones intraoperatorias van de 0.8% a 13.6% según la literatura7, en nuestro trabajo se presentaron en un 9.5%. Debe subrayarse que, en los estudios comparativos, publicados, la proporción de las complicaciones.

No difirieron de los procedimientos abiertos correspondientes. En cualquier caso, las complicaciones deben ser prevenidas por una planificación cuidadosa del procedimiento.

Colocación de trocares

Para evitar complicaciones causadas por la inserción del trocar, es importante estandarizar las técnicas de acceso usadas.

Si transperitoneal o retroperitoneal. Considerando que el acceso al retroperitoneo es muy raramente asociado con las complicaciones durante la inserción del trocar. En nuestro trabajo la mayoría de procedimientos fueron transperitoneales.

Es difícil reconocer lesiones intestinales, según la literatura10, Se pueden presentar de 0 a 6%4. En nuestra publicación presentamos 3.1%.

Insuflación de anhídrido carbónico

La insuflación de anhídrido carbónico (CO2) requerido para el mantenimiento del pneumoperitoneo resulta en la absorción parcial del gas aplicado durante la cirugía. Esto lleva a un aumento en la presión arterial Y en el volumen expiratorio. Hay también una disminución en el pH de sangre.

En los pacientes obesos, el enfisema considerable puede causar deterioro extenso de función cardiaca y pulmonar. En nuestro trabajo tuvimos 4 pacientes (2.4%) con enfisema subcutáneo considerable, los cuales resolvieron sin complicaciones

Lesiones vasculares

Las lesiones vasculares son las lesiones más comunes que ocurren durante la cirugía laparoscopica7.

La hemorragia puede ocurrir en cualquier momento de la cirugía, como en la cirugía abierta. En laparoscopia, es más difícil de controlar la fuente de sangrado. Así, la prevención es la prioridad.

Las lesiones de los grandes vasos abdominales llevan a la hemorragia extensa. En la mayoría de los casos, se transforma la cirugía en laparotomía7.

En La literatura esta descrita este tipo de lesiones en un rango de 0 a 5%,9. Nuestro trabajo presentamos 4.7% de complicaciones vasculares

Lesiones de órganos

Las lesiones a los órganos durante las cirugías laparoscópicas pueden afectarlos tan to intra-abdominal como retroperitoneal.

Además de las complicaciones debido a la hemorragia, las lesiones a los órganos se convierten en un riesgo potencial y severo para el paciente La frecuencia de perforación del órgano van de 0.3% a 4.6%.

Según la literatura7. En nuestro trabajo tuvimos un porcentaje de 3.1%.

Entrenamiento

La evidencia publicada, apoya el concepto de que se requieren 50 procedimientos laparoscópicos para disminuir la meseta de complicaciones7.

El riesgo calculado de conversión es menos del 5%, según la literatura8 en nuestra serie es de 4.6% Los émbolos de anhídrido carbónico (0.1%) (7) en nuestra serie no tuvimos ninguno.

– El porcentaje de complicaciones presentadas en esta serie, es aceptado, en comparación con la literatura.
– El grado de complicaciones son directamente proporcional al número de cirugías realizadas, al incremento de la práctica y el uso de mejores equipos, así como el grado de entrenamiento del personal que hace parte de la cirugía.
– La conversión no es un fracaso si no un signo de madures.

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Bibliografía

  • 1. Clayman, R.V., Kavoussi, L.R., Soper, N.J., Dierks, S.M., Merety, K.S. et al Laparoscopic nephrectomy. N Engl J Med, 324 1370, 1991
  • 2. Champault. G., Cazacu, F and Taffinder, N. Series trocar accidents in Laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc, 6. 367, 1996.
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  • 9. Gill, I. S., Kavoussi, L. R., Clayman, R. V., Ehrlich, R., Evans, R., Fuchs, G., Gersham, A., Hulbert, J. C., McDougall, E. M., Rosenthal, T., Schuessler, W. W. and Shepard, T.: Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: a multi-institutional review. J. Urol., 154: 479, 1995.
  • 10. Micali, S., Moore, R. G., Averch, T. D., Adams, J. B. and Kavoussi, L. R.: The role of laparoscopy in the treatment of kidney and ureteral calculi. J. Urol., 157: 463, 1997.

 

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