Algunas Propuestas de Tratamientos Coadyuvantes de la Eyaculación Precoz

La Fisioterapia.

La experiencia es limitada. Se basa en que tradicionalmente dentro de las terapias conductuales algunos aconsejan “entrenar y fortalecer” los músculos perineales mediante los ejercicios de Kegel; los resultados son de tipo empírico.

Ejercicios de Kegel. Tal como se emplea en las mujeres la contracción del músculo pubococcígeo como tratamiento de fases iniciales de la IUE. Se hacen 10 sesiones/día, en cada sesión 5 a 10 contracciones; ideal completar 100 contracciones/día. Como monoterapia no tienen mayor efecto específico en EP, aunque se citan algunos estudios en número limitado de pacientes; La Pera y Nicastro trataron a 18 EPs en quienes otras terapias fracasaron con un seguimiento de 4 a 6 meses; afirman que el 61% curaron69.

Algunos terapeutas asocian estos ejercicios con la técnica conductual, pero no hay datos específicos sobre resultados. Claes y Von Poppel trabajaron con electroestimulación del piso pélvico en 29 pacientes de EP que rehusaron tanto la farmacoterapia, como la terapia sexual tradicional; se les indicaron los ejercicios de Kegel más la electroestimulación de los músculos perineales; 19 pacientes (65%) tuvieron “mejoría” en el IVELT en control de 12 meses después51. Se requieren trabajos metodológicos más precisos para valorar debidamente posibles bondades de esta terapéutica.

Gel de Ácido Hialurónico.

Se cita el trabajo de Moon en Corea, 2002, al inyectar 2 ml. de Gel de Ácido Hialurónico en la parte dorsal de la corona del glande; dividió en tres grupos a 139 pacientes: 1er.grupo con neurotomía del pene el IVELT pasó de 1.3′ a 3.9′; con el Gel pasó de 1.3′ a 4.6′ y con neurotomía+Gel pasó de 1.3′ a 5.4′. Se trata de una investigación inicial que debe ser ampliada y soportada.

Activación del parasimpático.

Basado en que la emisión es activada por el simpático (durante la cual viene el cierre del cuello vesical) y la micción por el parasimpático (apertura cuello vesical), siendo que estos sistemas son antagónicos, el autor ha propuesto a algunos pacientes seleccionados que cuando crean llegar al Punto Pre-Pre-E, suspendan el estímulo y traten de simular el inicio de una micción, con lo cual inactivarían el simpático y se lograría frenar la emisión, y así sucesivamente.

Se trata de un método coadyuvante que ha resultado efectivo en algunos pacientes y se menciona como asunto apenas inicial y experiencial, aunque otro autor que la indica en sus pacientes informa de resultados prometedores70; de todas maneras, es un asunto empírico que requiere de mayor observación y estudio.

El Tratamiento Quirúrgico de la Eyaculación

En los últimos años se ha propuesto la denervación parcial del pene. Con incisión circular a nivel del surco balanoprepucial se denuda hasta la albugínea y se hace la neurectomía de 2 ó 3 ramas secundarias a lado y lado, respetando el paquete vasculonervioso dorsal por donde discurren los troncos principales de los nervios dorsales.

Luego se hacen incisiones ventrales transversales de menos de 2 cm., proximales y distales, a lado y lado. Su indicación se limita a aquellos casos de EP primaria resistentes a todos los demás tratamientos y en quienes se demuestre hipersensibilidad (por Bíotensiometría o tests electrofisiológicos).

Según Wadskier no es un tratamiento inicial y su principal indicación es cuando han fracasado todos los tratamientos, sean psicoterapéuticos o farmacológicos; presenta una serie de 248 casos intervenidos con el 89% de curación después de un año de seguimiento37. La neurotomía del pene ha polarizado a los urólogos en pro y en contra; algún sector de la psicología ha llegado a hablar de “carnicería” lo que no deja de ser una afirmación ignorante y grotesca.

Wadskier afirma que se practica esta intervención como testigo del fracaso de todas las terapéuticas ensayadas hasta el momento, de manera que la indica “cuando ya no hay nada más para hacer” pues ya que en tratándose de una cirugía menor con anestesia local su riesgo es mínimo y las complicaciones minúsculas, además de que los pocos casos de hiposensibilidad de algún sector del glande son pasajeros.

La intervención es en realidad una cirugía

La intervención es en realidad una cirugía menor muy bien reglada que no deja huella ni deformidad alguna y se estima que es un campo en el que se debe seguir trabajando mientras no aparezcan soluciones farmacológicas, realmente efectivas37; sería de esperarse que quienes tienen gran experiencia con esta metodología trabajen con parámetros cuantitativos, ya que en los casos informados no se ha trabajado con el IVELT en los pre y post, lo que deja un cierto vacío al leer los resultados con esta técnica54.

Costa propone un test sencillo para evaluar la posible utilidad de la cirugía, como es la acción benéfica de agentes anestésicos locales a bajas concentraciones70.

Propuestas Terapéuticas

Según Sharlip la terapia conductista que se emplea comúnmente, está asociada con una deserción significativa, además de que las técnicas conductistas tienen bajo beneficio.

En la medida que se implementen tratamientos farmacológicos efectivos, aumentará el número de pacientes que buscan ayuda85.

Algunos autores informan hasta de un 60% de eficacia al emplear la técnica “del apretón” (o squeeze) pero su beneficio es a muy corto plazo86; De Amicis, Goldberg, Lo Picolo, Friedman y Davies, luego de hacer una revisión a tres años, encuentran que no se obtiene beneficio alguno con las terapias conductistas (apretón, stop-start, placereado, etc..)87.

Además de que tanto el apretón como el stop-start, significan una incomodidad para el interesado, que a su vez desconoce lo que sucede con la respuesta sexual de la compañera, pues con cada maniobra e interrupción, se ignora en qué fase se encuentra la mujer; asunto que los psicoterapeutas creen resolver con la “terapia de pareja” preconizada por ellos en estos casos; pero la realidad es que cada encuentro sexual bajo la pauta conductista se reduce a un acto egoísta y personal del paciente, cuyo “ejercicio” o tarea ejecuta y a la que pocas mujeres se acomodan al tiempo que muchas de ellas se sienten utilizadas.

La farmacoterapia actual ofrece algún grado de eficacia para la EP, pero los diversos medicamentos empleados están aún lejos de ser el ideal; pues este sería, por ahora, aquel que por vía oral fuese bien tolerado, efectivo desde el principio y de administración en dosis única precoital85. Se está tras la tableta de empleo precoital con un corto intervalo entre administración y el efecto, v.gr. máximo 1 hora, con mínimos o ningún efecto secundario y a bajo costo. Es el gran desafío de la medicina sexual en este momento.

Monoterapia Medicamentosa

A pesar de la gran cantidad de trabajos al respecto de la monoterapia medicamentosa -de los cuales se han citado los que aparecen como más significativos- las series son tan cortas y tan pobres los seguimientos, que no es posible hacer un serio meta-análisis que permita una idea concreta para hablar de evidencia clínica en la evaluación de la acción inmediata, menos aún a mediano y a largo plazo. Lo que también sucede con todos los demás tratamientos incluyendo los psicoterapéuticos (Terapia Sexual:TS).

La imaginería o el fantaseo sexual o antisexual durante el acto sexual, son técnicas que no han dado resultado alguno. Son bien conocidos ciertos hechos, como el que el alcohol retarda la Ey; los Eps relatan con claridad esta circunstancia; situación que no se convierte en hecho terapéutico. Salvo que en dado caso uno o dos -tan solo no más de un par- de copas tuviesen en algún individuo tal efecto, que no sería del todo descabellado echar mano del método un par de veces a la semana.

Lo mismo podría decirse de quienes al repetir el acto sexual observan que el segundo es satisfactoriamente menos rápido y encuentran de manera natural la panacea a la EP en el segundo coito; sin embargo, cuando esta capacidad disminuye al aumentarse con la edad el período refractario, la decepción es la regla. Y tal vez, es por ello por lo que la consulta de EP es relativamente más frecuente hacia los 40 años, cuando la capacidad de repetir disminuye, más aún si hay factores ansiogénicos que pueden afectar la erección.

Además de que la capacidad de repetición no es rutina en una proporción significativa de individuos.

Metz, Madakasivas y Rowland

Autores desde diversas ubicaciones, como Metz, Madakasivas y Rowland, cuestionan seriamente aquello que se afirmaba como un hecho -entre terapeutas sexuales- de que la EP resultaba una entidad sencilla y de exitosos tratamientos pues la realidad es otra2,39,62.

Tal como sucede con los medicamentos, los resultados a breve plazo pueden ser apenas satisfactorios pero la mayoría no lo tienen al cabo del tiempo y se observa que luego de tres años, con cualquiera de los tratamientos (sea con la tradicional TS o con los medicamentos) la recidiva es la regla2,35,36,39. Además, las deserciones tanto en tratamientos medicamentosos como en terapia sexual suelen pasar del 35%63.

Para una propuesta de intervención en EP se deben tener en cuenta:

1. Historia clínica y sexológica (personal, pareja, ambiental, cronología).

2. Diagnóstico y clasificación de la entidad (Primaria-secundaria, total-selectiva).

3. Determinar hipersensibilidad o hiperexcitabilidad (Bíotensiometría – Tests electrofisiológicos).

4. Trastorno único o asociación con otras disfunciones.

En este caso determinar la disfunción primaria o de base y de todas maneras investigar y tratar las asociadas. Investigar claramente si se trata de una DE con EP secundaria, pues tiene absoluta prelación el tratamiento de la DE.

5. Eliminar causas de ansiedad y coadyuvantes.

En especial ansiedad sexual y procurarle al paciente el apoyo emocional y la información necesaria para una educación sexual para el placer, para eliminar el terror que le representan las relaciones sexuales.

Aunque no solucione el problema, una catequesis sobre el proceso eyaculatorio les es útil a estos individuos. Explicar con esquemas las diversas fases e intensidades de la focalización del placer:

Puntos BE, AE, E, PRE-E, PRE-PRE-E1,23 (Ver Gráfica) para que los encuentre con masturbación, siempre y cuando esta no sea una carga o se haga con desagrado, antes, por el contrario, sea un motivo de disfrutar de manera aislada o con la pareja de esta actividad. Se aconseja que al principio se practique en solitario y cuando haya progreso se haga con la compañera. El progreso en la demora en la eyaculación durante la masturbación compartida, sin penetracióny durante sesiones eróticas interesantes para ambos, incluyendo el sexo oral, tiene la ventaja de disminuir la tensión emocional y bajar los niveles de ansiedad del individuo.

Más aún si la compañera con los juegos eróticos y el sexo oral consigue el orgasmo.

Esto hace que el nivel de ansiedad disminuya, la mujer no se sienta utilizada, lo cual será un coadyuvante para la terapéutica medicamentosa de fondo. Estas técnicas de placer compartido sin penetración fueron ideadas por M&J y se conoció como el placereado.

Es interesante aplicarla en unas cuantas sesiones iniciales, pero como método indefinido o prolongado monoterápico, solo tiene resultados negativos a mediano y aun a breve plazo pues el individuo no acepta quedarse en esta etapa de “sexualidad extragenital”, ya que su deseo es la penetración y la cópula. Algunos autores indican que para los casos primitivos (en su clasificación llamados primarios) es cuando con esta técnica se obtienen los mejores resultados23,62.

Bien entendido que es muy frecuente que al explicarle al individuo las técnicas de masturbación con el fin de que demore la Ey, esto se puede conseguir llevando un IVELT coital de menos de 1′ -2′ a un t’ eyaculatorio por masturbación a más de 20′ ó 30′; pero la mayoría de estos individuos a pesar de haber logrado este progreso, cuando llegan de nuevo al coito el tiempo de latencia intravaginal vuelve a ser muy breve como antes. Rowland62 encontró que los EP toman más tiempo en Ey con la masturbación que con el coito: 4.5′ vs. 1.5′.

En resumen, en este punto, es válido encontrar aspectos que bajen la ansiedad coital del individuo, bien entendido que lo atrás propuesto es solo coadjuvante a una terapéutica de fondo de tipo medicamentoso; o finalmente quirúrgica si se han agotado todos los recursos.

Resumen de métodos coadyuvantes: Información (Ver Gráfica), placereado, apoyo emocional, educación para el placer, actitudes y posiciones coitales, sexo oral, Kegel y electrofisiología perineal, masturbación dirigida.

6. Medicamentos:

Creemos que hasta el momento los más indicados son los Antidepresivos tipo SSRI y los Inhibidores de PDE5. Cuando se trata de una EP sin el más mínimo trastorno erectivo se aconsejan dosis precoitales de Clomipramina 25 mgr 5-7 horas precoito; los resultados son excelentes, pero en una escasa cantidad de personas (esta es, apenas, una afirmación experiencial); la Paroxetina o la Sertralina a dosis de 20mgr. y 50 mgr./día -respectivamente-por un mes y medio (impregnación) tiempo luego del cual se propone la dosis precoital. Si no hay éxito, un Inhibidor de PDE5 combinado con SSRI aumenta las posibilidades pues duplica, triplica y aun cuadruplica el IVELT.

Se anuncia una nueva variedad de SSRI, la Dapoxetina cuyas características farmacodinámicas permiten modular el transporte de la Serotonina, aunque algunos lo consideran como un SSRI; su vida media es corta, 1-3 horas de manera que se indica para dosis precoitales 1-3 horas antes de la relación; los resultados previos indican que un 50% pueden esperar que se duplique el IVELT y un 20% que se cuadruplique.

Más estudios sobre este medicamento lo ubicarán en el sitio preciso dentro del armamentario con que se cuenta para la EP.

En casos resistentes, se pueden considerar medicamentos tópicos (cremas, gotas intrauretrales) que son tratamientos empleados desde las etapas más remotas de la farmacología y se sigue insistiendo en ellos en diversas modalidades: SSCream, Prilocaína, Benzocaína, Proximetacaína, etc.

7. La cirugía.

La Denervación parcial del pene se puede considerar como una reserva final para los casos de EP primaria, en quienes ninguno de los tratamientos previos solos o combinados ha dado resultado, siempre y cuando se documente el caso con test de hipersensibilidad (Bíotensiometría o tests electrofisiológicos).

En vista de que la mayoría de los estudios no informan de resultados a mediano o largo plazo y los pocos que existen indican que a más de tres años la inmensa mayoría de pacientes, con cualquiera de los tratamientos recidivan, deben buscarse técnicas que puedan ser seguidas y practicadas por el paciente de manera fácil para evitar deserciones. No se debe olvidar que paciente que no regresa a consulta, o no se controla a mediano y largo plazo, equivale a fracaso y de ninguna manera a éxito o caso resuelto.

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