Agenesia renal en niñas y alteraciones congénitas del tracto genital, Discusión 

La agenesia renal unilateral es una alteración que puede constituir el primer hallazgo en un grupo de síndromes congénitos importantes. Es encontrada en 0.93-1.8 por 1000 autopsias y usualmente es diagnosticada de manera incidental al realizar estudios imagenológicos. Barakat1 describe que entre el 37 y el 60% de las mujeres y el 12% de los varones con agenesia renal unilateral presentan algún tipo de anomalía genital. Específicamente en las mujeres se ha descrito: agenesia y duplicación uterina, utero rudimentario,unicorne o bicorne, ausencia o duplicación vaginal, ausencia o hipoplasia ovárica, ausencia de trompas de Falopio y anomalías de los genitales externos.

El síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster- Hauser (MRK) es una patología congénita que comprende atresia vaginal y otras alteraciones de los conductos müllerianos (paramesonéfricos) asociadas a la agenesia renal. Este síndrome usualmente permanece indetectable hasta que la paciente consulta por amenorrea primaria a pesar de un desarrollo sexual femenino normal, es la segunda causa de amenorrea primaria y tiene una frecuencia estimada de 1 de cada 4.000 a 5.000 nacidas vivas. Fue descrito por primera ocasión por August Franz Joseph Karl Mayer (anatomista y fisiólogo Alemán) en 1829. En 1838 Karl Freiherr von Rokitansky (patólogo austríaco) incluyó la agenesia del útero y la vagina como consecuencia del desarrollo anormal de los conducto müllerianos, en 1910 Hermann Küster (ginecólogo alemán) identificó la asociación con alteraciones de la vía urinaria como ectopia y agenesia renal, junto con alteraciones esqueléticas y en 1961 G. A. Hauser (ginecólogo alemán) hace la diferenciación entre el MRK y el síndrome de Feminización testicular (nomenclatura antigua para la Insensibilidad total a los andrógenos por defecto del receptor androgénico)2.

Desde el punto de vista fisiopatológico vale la pena recordar algunos conceptos básicos de la embriología del aparato genital femenino. Entre la semana 8ª y 10ª de gestación, los ductos müllerianos detienen su desarrollo por el efecto de la sustancia inhibidora del Müller (SIM). El útero, el cérvix y los 2/3 superiores de la vagina se forman de la unión de las porciones caudales de los conductos müllerianos; las trompas de Falopio se desarrollan a partir de los extremos cefálicos no fusionados de los mismos y el sistema renal se   desarrolla simultáneamente de los conductos mesonéfricos (Wolff). La etiología del MRK permanece desconocida, sin embargo existen hipótesis que involucran tanto a la SIM y a su gen así como a su receptor como posibles responsables. Se cree que pueden ocurrir mutaciones en el gen de la SIM o en el gen que codifica su receptor que lleven a funciones anormales como que se produzca la hormona en el momento inadecuado o que el receptor funcione como si estuviera unido a la hormona permaneciendo constantemente activado lo que, en un feto femenino, llevaría a la regresión de las estructuras müllerianas. Sin embargo estas hipótesis no explicarían el síndrome en su totalidad. El receptor de la SIM tiene una mayor sensibilidad durante los días 14 y 15 del desarrollo embrionario, lo que se ha denominado como “ventana de sensibilidad” y lleva a otra teoría en la que este período está prolongado o adelantado ejerciendo su actividad en forma inadecuada desencadenando la regresión del Müller3.

Desde el punto de vista clínico4 las mujeres con agenesia mülleriana tienen genitales externos femeninos que lucen normales. Como los ovarios son estructuras derivadas del ectodermo primitivo y no del conducto mesonéfrico, están presentes y con función normal, por lo que generalmente las característi cas sexuales secundarias son normales. Típicamente se caracterizan por la ausencia de trompas de Falopio, útero y los 2/3 superiores de la vagina, con rangos amplios entre la regresión y la ausencia de las estructuras. Las anormalidades renales se encuentran en un tercio de los pacientes con agenesia mülleriana e incluyen la agenesia renal, la malrotación y la ectopia renales. Las anormalidades esqueléticas también están presentes siendo la más frecuente las alteraciones espinales y entre éstas la asimetría vertebral, la fusión o el acuñamiento. Al examen físico habrá evidencia de una vagina corta o la ausencia de la misma. El examen rectal puede ser de difícil interpretación pero puede sugerir la ausencia de útero. Si la paciente presenta dolor pélvico cíclico, se debe descartar la ovulación dolorosa o síndrome de Mittelschmerz o dolor secundario a la retención de la menstruación en uno de los rudimentos de cuerno uterino. El cariotipo de estas pacientes siempre es 46, XX, lo cual lo diferencia de su diagnóstico diferencial principal que es el síndrome de Insensibilidad androgénica (cariotipo 46 XY).

Desde el punto de vista diagnóstico hay estudios imagenológicos de probada utilidad en estos casos. La ecografía5 tiene un rol importante  en el estudio inicial de las anomalías útero vaginales, dando un diagnóstico acertado en un gran porcentaje, además de ser una gran herramienta en el control postoperatorio, tiene la ventaja de ser un estudio de bajo costo, sin radiaciones ionizantes, de rápida realización, además la introducción de la ecografía tridimensional ofrece mayor información con la reconstrucción tridimensional de los órganos pélvicos, con la desventaja de ser un estudio realizado en pocos centros. En las pacientes con agenesia renal unilateral el seguimiento ecográfico especialmente en el período peripuberal será muy importante pues pueden presentar hematocolpos o hematometra que requerirán manejo si se detectan. La laparoscopia puede definir en forma precisa la anatomía del útero y los ovarios. Varios estudios demuestran que la RNM6,7 tiene ventajas importantes sobre la laparoscopia, debido a que es un estudio no invasivo, más económico al no requerir hospitalización y anestesia, ofrecer mejores imágenes que en la ecografía de los planos superficiales y profundos, permite obtener mejor información de las estructuras subperitoneales respecto a la laparoscopia, teniendo un impacto importante en definir el futuro tratamiento quirúrgico, al demostrar la presencia a no de cavitación de las estructuras rudimentarias.

Otra entidad que vale la pena mencionar es la asociación MURCS (Müllerian duct aplasia, Renal aplasia, and Cervicothoracic Somite dysplasia) fue descrita por Duncan en 1977 al identificar pacientes con Klippel Feil (fusión cervical congénita) y agenesia vaginal, que se cree es causado por un desarrollo desordenado generalizado de la diferenciación mesodérmica durante la cuarta semana de gestación8,9. Los hallazgos del aparto genital también se correlacionan con la regresión de las estructuras müllerianas.

Con respecto al manejo de estas pacientes debemos afirmar que éste debe ser individualizado. En ocasiones hay indicación de procedimientos tempranos p.e. en los casos en los que hay fenómenos obstructivos con distensión de la vagina y el útero por moco o sangre. En otras oportunidades el manejo definitivo se puede diferir hasta la pubertad p.e en los casos en que se requiere una vaginoplastia, la que preferimos se realice con el consentimiento de la paciente y cuando ella esté lista para iniciar su vida sexual. Es importante, como parte del manejo integral de estos pacientes, la evaluación sicológica, ya que el diagnóstico de estas enfermedades conlleva una importante ansiedad y distorsión de su imagen física que afecta la autoestima.

Como se menciono previamente nuestro objetivo con este reporte de casos no es el realizar una extensa revisión del manejo ni de establecer un protocolo. Simplemente pre tendemos alertar sobre la importancia de la evaluación genital de las niñas con agenesia renal unilateral.

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Bibliografía

1 Barakat, A.J. Association of unilateral agenesis and genital anomalies. Case. Rep. Clin. Pract. Rev., 2002: 3(2): 57-60
2 Rink, R.C. y Kaefer, M. Surgical management of intersexuality, cloacal malformation, and other abnormalities of the genitalia in girls. En: Walsh, Retik, Vaughan, Wein. Campbell’s Urology, 8ed. CD-Rom. Elsevier Science 2003.
3 Lindenman, E., Shepard, M. y Pescovitz, O. H. Müllerian Agenesis: An Update. Obstet. Gynecol., 1997: 90 (2): 307-412
4 Folch, M., Pigem, I. Y Konje J.C.. Müllerian Agenesis: Etiology, Diagnosis and Management. Obstet. Gynecol. Surv. 2000: 55(10): 644-9
5 Nussbaum, A. R., Sanders, R., y Rock, J. Obstructed Uterovaginal Anomalies: Demostration with Sonography. Radiology., 1991: 179(1): 84-88
6 Fedele, L., Dorta, M., Brioschi D., Giudici, M. N. y Candiani G B.. Magnetic Resonance Imaging in Mayer-Rokitansky- Küster-Hauser Syndrome. Obstet. Gynecol., 1990: 76(4): 593-596
7 Lang, I.M., Babyn, P. y Oliver, G.D. MR imaging of paediatric uterovaginal anomalies Pediatr. Radiol. 1999: 29: 163-170
8 Braun-Quentin, C., Billes, C., Bowing, B. y Kotzot, D.MURCS association: case report and review. J. Med. Genetics., 1996: 33: 618-620
9 Günºar, C., Genc, A., Sencan, A., Daglar, Z., Alparslam, O. Y Mir, E. MURCS Asociation and recto-vestibular Fistula: Case report of a patient treated with One-Stage Posterior saggital Anorectoplasty and sigmoid loop vaginoplastia. J. Ped. Surg., 2003: 38: 262-264.