Biopsia Renal por Laparoscopia: Acceso Retroperitoneal

Drs. Carlos Alberto Uribe, Jesús Vásquez Arango,
Juan Manuel Aristizabal y Jean Pierre Vergnaud
Instituto Ciencias de la Salud y Sección de Urología –
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín

Objetivo
Se describe la realización de una biopsia renal a una paciente de 66 años con un cuadro compatible con un síndrome nefrótico en estudio, acompañado de una insuficiencia renal rápidamente progresiva, en la cual se toma la decisión de realizar la biopsia por vía laparoscópica ya que en el momento presentaba unas pruebas de coagulación anormales, lo que haría un procedimiento percutáneo muy riesgoso para la paciente.

Se realizó por vía retroperitoneal con el fin de evitar todos los riesgos de un abordaje transperitoneal.

Método/Resultado
Se realizó la biopsia renal laparoscópica por vía retroperitoneal, usando un balón de insuflación para crear el acceso previamente dicho. Se realizó bajo anestesia general, se tomaron tres fragmentos adecuados y se realizó una hemostasia selectiva y adecuada, lo cual era la indicación de este abordaje. No hubo complicaciones en el transoperatorio, ni en el postoperatorio secundarias a la biopsia renal.

El resultado final de patología reportó una glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa.

Conclusiones
Las indicaciones de biopsia renal son variadas. El procedimiento percutáneo es el mas utilizado, sin embargo en algunos pacientes de alto riesgo la biopsia renal bajo visión directa es una opción; la cual se puede realizar con una técnica abierta o por laparoscopia, esta última ofreciendo ciertas ventajas y con bajos índices de complicaciones.(1)

---

Aplicación de Hidroxiapatita de Calcio Intrauretral para el Tratamiento de un Paciente con Incontinencia Urinaria Esfinteriana

Video

Drs. Gilberto Rincón, Carlos Caicedo y Jaime Cajigas
Hospital Militar Central, Bogotá

Objetivo
Presentamos la experiencia y la técnica de aplicación de Hidroxiapatita de Calcio con el fin de lograr coaptación de la mucosa uretral y control de la incontinencia esfinteriana.

Materiales
Se obtuvo por parte del laboratorio fabricante el material a base de Hidroxiapatita de calcio en forma de micropartículas lisas, esféricas con un tamaño de 75 a 125 micras preparadas en suspensión gel acuosa. Esta partícula es idéntica al constituyente primario del hueso y de los dientes, por lo cual no es rechazado por los tejidos y no migra. Se seleccionó un paciente con incontinencia esfinteriana secundaria a prostatectomía radical, se explicaron los riesgos, las características del producto y el procedimiento. Se realizó cistoscopia convencional con cistoscopio ACMI 23 Fr. Se pasa aguja de inyección (Cook Urological) de 35 cms y 7Fr. Bajo anestesia regional. Se aplica la aguja submucosa 1.5 cms distal al cuello vesical, con inyección del material hasta visualizar la ampolla formada. Se repite el procedimiento en varios puntos de la circunferencia uretral hasta lograr la coaptación de la mucosa uretral. Se verifica la no extravasación del material y se retiran la aguja y el cistoscopio.

Análisis
Los resultados obtenidos con otros materiales han mostrado efecto transitorio que requiere múltiples sesiones ó en otros casos migración del material con peligro de embolismos. La experiencia con Hidroxiapatita de calcio ha sido muy satisfactoria en esos aspectos en la literatura, manteniendo los buenos resultados para el control de la incontinencia.

Conclusión
Podemos recomendar la inyección transuretral de Hidroxiapatita de Calcio como alternativa para el tratamiento de la incontinencia esfinteriana, por la facilidad de aplicación mostrada en el video y los resultados reportados en la literatura.

---

Heminefroureterectomía derecha laparoscópica

Drs. Alberto Posada y José P Vélez
Clínica Las Vegas, Clínica SOMA; Medellín

Introducción y Objetivos
La cirugía reconstructiva convencional, ha sido el método quirúrgico de elección, para corregir la enfermedad del polo superior hidronefrótico en sistemas renales duplicados. Sin embargo los avances en la cirugía laparoscópica han demostrado ser seguros y eficaces en el manejo de las diferentes patologías renales, obteniendo unos resultados clínicos equivalentes a los de la cirugía abierta.

Materiales y Métodos
Se demuestra la técnica quirúrgica laparoscópica de la heminefrectomía superior derecha mas ureterectomía en una paciente de 23 años con episodios de píelonefritis recurrente derecha que coinciden con el inicio de la actividad sexual. En nuestra técnica no realizamos una oclusión preliminar de la arteria renal principal, se realiza una ligadura selectiva de las arterias y venas del polo superior. Por vía transperitoneal, con cuatro trocares (tres de 5mm y uno de 10mm) por el de 10 mm se extrae la pieza quirúrgica. Se inicia con la incisión de la línea de told y la movilización del colon, se identifica el mega uréter se repara y diseca hasta la vaina común con el uréter del polo inferior cerca ala desembocadura en la vejiga, se secciona y se diseca superiormente, se pasa el uréter anteriormente a los vasos del polo superior, se realiza la ligadura selectiva de los vasos sanguíneos, se reseca el parénquima y se procede a realizar hemostasia selectiva con puntos, colágeno y electro bisturí.

Resultados
Se demuestra la técnica quirúrgica de la cirugía laparoscopica, la paciente es dada de alta a las 24 horas.

Conclusiones
La heminefroureterectomia laparoscopica es una técnica viable, con todas las ventajas como son, la cirugía minimamente invasiva, menor morbilidad y pronta recuperación.

---

Manejo de un cálculo en DIU con migración completa a vejiga

Drs. Mauricio Cifuentes Barreto, William Quiroga Matamoros y Alberto Bonnet Arciniegas
Hospital Clínica San Rafael y Hospital Militar Central, Bogotá

Objetivos
Mostrar la presencia y el manejo de un cálculo intravesical, formado sobre un DIU que migro de forma completa desde el utero hasta la vejiga.

Materiales y Métodos
Este video muestra el manejo que se efectuó al cálculo vesical de una paciente de 45 años, a la cual se le documentó la forma litiasica sobre un DIU que migro completamente desde el utero hasta la vejiga. Se realizó fragmentación del cálculo bajo visión directa con el uso de un nefroscopio 24 Fr. Por vía transuretral y litotricia endocavitaria por ultrasonido. Además se cortaron los brazos del DIU posterior a la fragmentación, para facilitar el retiro del mismo sin causar lesión uretral.

Análisis de Resultados
La inusual presencia de un DIU intravesical y la subsecuente formación de cálculo sobre el mismo, con ruptura y extracción de los fragmentos litiasicos y del DIU (cuerpo extraño), es posible realizarla de forma endoscópica sin lesiones iatrogénicas de la vejiga ni de la uretra.

Conclusiones
Cuerpos extraños como los DIU intravesicales, con formaciones litiásicas, pueden ser manejados de forma segura, independientemente de la procedencia de los mismos, con los elementos endoscópicos disponibles en la actualidad.

---

Marsupialización Laparoscópica de Quistes Renales de Forma Ambulatoria

Drs. Alberto Posada Peláez y José P. Vélez
Clínica Las Vegas – Clínica SOMA, Medellín

Introducción y Objetivos
La gran mayoría de los quistes no requieren de tratamiento quirúrgico; sin embargo, en algunas circunstancias pueden requerir su exploración o remoción en pacientes con dolor, infección u obstrucción. La cirugía laparoscópica ofrece una excelente alternativa.

El objetivo de este video es el de presentar los diferentes abordajes y la técnica laparoscópica para los quistes renales derechos e izquierdos de polo superior o inferior.

Materiales y Métodos
Este video demuestra las técnicas laparoscopicas de marsupialización de quistes gigantes. Lo más sobresaliente de esta técnica con tres trocares de 5 mm incluye, la movilización del colon, apertura de la fascia de gerota, identificación del quiste, escisión de la grasa perirrenal, la aspiración del fluido quistico, escisión de la pared del quiste, confirmación de la integridad del sistema colector y hemostasia.

Conclusiones
La marsupializacion laparoscópica es una técnica efectiva, minimamente invasiva que no solamente ofrece ventajas diagnosticas y terapéuticas, sino que además disminuye la morbilidad, dolor y tiempo de recuperación del paciente, comparado con la cirugía abierta tradicional.

---

Nefrectomía radical laparoscópica

Alberto Posada y José P. Velez 
Clínica las vegas – Clínica SOMA; Medellín

Introducción y Objetivos
La nefrectomía laparóscopica ha demostrado ser un método seguro y eficaz de la enfermedad renal benigna. Los beneficios de la cirugía laparoscópica incluyen una disminución del uso de analgesia, la disminución de la estancia hospitalaria, una mas rápida recuperación, la reincorporación a la actividad normal de forma más precoz y un excelente resultado estético. La nefrectomía radical abierta ha sido el estándar de oro para el manejo de las neoplasias sólidas renales, la nefrectomía radical laparóscopica puede ser utilizada obteniendo unos resultados clínicos equivalentes. Este video muestra nuestra técnica para la nefrectomía radical laparoscópica derecha.

Materiales y Métodos
Se demuestra la técnica transperitoneal con tres o cuatro trocares. Se procede con la incisión de la Línea de told y la movilización del colon, se realiza la maniobra de Kocher para exponer el pedículo renal, previamente se identifica el uréter y la vena gonádal y se disecan proximalmente y se liga esta vena en la confluencia con la vena cava, se continúa con la movilización del polo inferior y la liberación de las adherencias posteriores para exponer el pedículo renal, se realiza la ligadura selectiva de arteria y vena renales, se disecan y ligan los vasos de la suprarrenal y se procede a colocar todo el espécimen incluyendo la fascia de gerota y la grasa perirrenal en una endobolsa para evitar contaminación celular, extrayendo todo el espéecimen intacto por una incisión pequeña de Phannenstiel.

Resultados
La extracción del riñón derecho con una Masa renal sólida, con un mínimo sangrado, sin dejar dren y un día de hospitalización.

Conclusiones
La nefrectomía laparoscópica es una opción quirúrgica viable para las masas renales sólidas.