Ureterolitotomia Endoscopica
Dr. Carlos Hernández G.
Urocol. Bogotá, D.C.
A pesar de que la ureteroscopia es un procedimiento urológico relativamente nuevo, el primer procedimiento ureteroscópico descrito en la literatura fue realizado por Hugh Hampton Young en 1912 y reportado en 19291, al lograrse la exploración de un uréter dilatado por valvas uretrales congénitas. Posteriores reportes de exploración ureteral por vía retrógrada con instrumental urológico rígido no creado para este propósito fueron hechos durante la década de los 702,3 utilizando básicamente cistoscopios convencionales.
La experiencia preliminar con ureteroscopios flexibles fue reportada por Marshall en 19644: un endoscopio flexible 9 Fr se introdujo por vía retrógrada hacia el uréter y se logró la visualización de un cálculo ureteral, el cual no pudo ser tratado por las limitaciones del instrumental de esa época. Posteriormente Bush5 y Takayasu6 reportaron sus experiencias a comienzos de los 70; sus descripciones sobre el uso de instrumental flexible no tuvieron una muy buena aceptación por sus limitadas capacidades de trabajo.
El primer endoscopio diseñado específicamente para ureteroscopia fue reportado por Lyon en 19797; consistía en un cistoscopio pediátrico modificado con una longitud de 23 cm y diámetros de 13 Fr, 14.5 Fr y 16 Fr, que permitía el paso simultáneo de una canastilla o un catéter ureteral.
Posteriormente el Dr. E. Pérez-Castro8:
Uno de los principales pioneros en el desarrollo de la ureteroscopia rígida, creó y utilizó por primera vez un ureteroscopio 12Fr de 38 cm de longitud, que permitió la visualización y exploración de la pelvis renal; sus aportes permitieron el desarrollo ulterior de instrumentales más delgados que fueron igualmente efectivos en la observación ureteral9. El Dr. H. Takayasu, a pesar de los resultados iniciales poco alentadores, continuó con en el desarrollo de la ureteroscopia flexible y trabajó con este tipo de instrumental hasta su perfeccionamiento y uso en procedimientos diagnósticos y terapéuticos en los años 80, donde documentó la primera revisión de su experiencia con el manejo de instrumental flexible para tratamiento de litiasis de uréter superior10.
En 1989 Huffman11, y Dretler y Cho12, describieron el uso de un ureteroscopio compacto con diámetro de 8.5 Fr y un canal de instrumentación 3.5 Fr, los cuales dieron origen a los ureteroscopios semirrígidos, que son los más populares hoy en día.
Actualmente contamos dentro del armamentario urológico con13:
- Ureteroscopios semirrígidos de pequeño calibre (desde 12 Fr a 6.9 Fr) provistos de 2 canales para instrumentación (3.7 Fr a 2.0 Fr) y 1 canal para irrigación de uso simultáneo; múltiple instrumental para trabajo accesorio (guías, catéteres, canastillas, pinzas); mejor capacidad para la visualización (sistemas de iluminación, fibra óptica) y sistemas eficientes de fragmentación (ultrasonido, láser, neumático).
- Ureteroscopios flexibles de pequeños calibres (9.8 a 7.0 Fr) que permiten angulación en 4 direcciones, con deflección hasta de 160-180°; uso simultáneo de instrumental accesorio en un canal solo para instrumentación (3.0 Fr a 1.6 Fr) y con mejor resolución en la imagen (uso de filtros para eliminar la visión en panal de abejas) y posibilidad para utilización de sistemas de fragmentación (neumático, láser).
Durante todos estos años, los avances tecnológicos aplicados al desarrollo de los ureteroscopios rígidos y flexibles, han permitido en forma progresiva una optimización en la visualización del uréter y, finalmente, mejores resultados en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Todo este avance le ha permitido evolucionar a la ureterolitotomía endoscópica como un procedimiento terapéutico con una excelente efectividad, a menores costos y baja morbilidad13,14; por lo tanto, es fundamental el conocimiento que debe tener todo urólogo sobre la disponibilidad y uso de dicho tipo de instrumental.
Evolución en el manejo de Litiasis Ureteral
Los primeros reportes que existen sobre el tratamiento de cálculos en uréter corresponden a los Drs. E. Pérez-Castro8 y Huffman y Bagley15, quienes trataron con éxito cálculos ureterales distales. Posterior a estos reportes, se escribieron múltiples artículos donde se reseñaba el uso y la efectividad del ureteroscopio en el manejo de la litiasis ureteral16,17,18,19, hasta la primera gran revisión de la literatura realizada por el Dr. A. Smith en 1988.
En ésta revisión, se reportó una efectividad de la ureteroscopia en el manejo de cálculos ureterales distales del 89%, medios del 64% y superiores del 50%; un índice de complicaciones del 9.7% (cólico renal post-operatorio, infección y sepsis) y un 6% de lesiones ureterales (perforación, avulsión y estrechez)20.
En el mismo período de tiempo el desarrollo y uso de los ureteroscopios flexibles, que inicialmente fueron utilizados únicamente para fines diagnósticos, dejaron una ventana abierta para que la tecnología permitiese optimizar el instrumental, adecuar mejores sistemas de visualización intrarenal y abrió la posibilidad para el manejo de litiasis ureteral, aunque esta permaneció varios años en investigación21. H. Takayasu presentó la primera revisión del uso de instrumental flexible en litiasis ureteral superior; su reporte inicial mostró una efectividad del 81%, con un índice de complicaciones del 9% (siendo la más frecuente fiebre en un 30%, sin evidencia de sepsis) y un 8.5% de lesiones ureterales, las cuales se presentaron durante la inserción del instrumental en los primeros procedimientos realizados10.
De sus resultados preliminares se observaron.
Las primeras ventajas de la ureteroscopia flexible sobre los procedimientos endoscópicos anterógrados (no daño del parénquima renal, extracción de todos los fragmentos litiásicos independiente de su localización, disminución en tiempos de cirugía) y Litotripsia extracorpórea (LEC) (menores costos, fragmentación bajo visión directa, manejo litiasis residual en litiasis coraliforme); desde entonces se ha presentado un incremento en el reporte de la literatura sobre el uso de instrumental flexible en el manejo de la litiasis ureteral proximal22,23,24,32.
La evolución de los sistemas de fragmentación intracorpórea, también ha formado parte fundamental en la optimización de la ureteroscopia; el primer sistema descrito fue el ultrasónico por Hufmann y Bagley en 1983; el reporte inicial sobre el uso de técnica láser fue descrito por Dretler y Watson en 1987, y finalmente, el sistema neumático por Hofbauer y Hobarth en 1992.
La ureteroscopia en el manejo contemporáneo de la Litiasis Ureteral
Los pacientes con litiasis ureteral tienen varias opciones terapéuticas; dentro de éstas ocupan primera línea la LEC (Litotripsia Extracorpórea) y la ULE (Ureterolitotomía Endoscópica), con las cuales se han obtenido unos excelentes resultados. Sin embargo, también se han generado grandes expectativas y discrepancias en la elección de la terapia de tratamiento inicial.
