Ureterolitotomía Abierta

Aunque la tecnología avanzada ha provisto alternativas efectivas para el tratamiento de cálculos ureterales, la cirugía abierta permanece como tratamiento de elección, bajo ciertas circunstancias.

Las indicaciones de la cirugía abierta son: Falla de la ureteroscopia y/o de la LEC, como por ejemplo cálculos muy duros de fragmentar, incapacidad de localización del cálculo o para enfocar las ondas de choque o la incapacidad de acceder al cálculo por vía endoscópica (pej.: estrechez ureteral distal) y en un cálculo densamente impactado.

La presencia de estrecheces ureterales, derivaciones urinarias o anomalías congénitas pueden requerir cirugía abierta, especialmente si está indicado un reparo concomitante de un desorden ureteral.

Como los procedimientos anteriormente expuestos, la cirugía abierta requiere como tal una evaluación prequirúrgica completa con estudios imagenológicos para la localización exacta del cálculo11.

Escogencia del método terapéutico para cálculos ureterales

Como hemos visto, hay diversidad de criterios en cuanto al tratamiento actual de los cálculos ureterales. Muchos autores están de acuerdo que la primera línea de tratamiento para estos cálculos es la LEC5,9, al igual que muchos otros aseveran que la ureteroscopia es el tratamiento ideal3,4,6.

Según Preminger en un editorial del Journal of Urology, de 19927, las consideraciones para la escogencia del método más adecuado se basan en varios aspectos:

– Tasa de éxito de cada uno
– Número de procedimientos requeridos para dejar al paciente libre de cálculos
– Tiempo requerido para estar libre de cálculos.
– Disponibilidad de los diversos aparatos.
– Costo (últimamente muy importante).

No puede uno fiarse solamente en las “tasas libres de cálculo” cuando se escogerá el mejor enfoque de tratamiento. Se debe tener también en cuenta el número de procedimientos necesarios y el número de procedimientos auxiliares necesarios para llevar al paciente a estar libre de cálculo. Otros aspectos para tener en cuenta es el tipo de anestesia requerida y si hay necesidad de hospitalización, el tiempo de recuperación y como se anotó anteriormente, el costo total requerido para lograr el éxito.

Infortunadamente, cuando se consideran los costos, los únicos factores discutidos son los costos directos de la remoción de los cálculos (como hospitalización, honorarios, consultas, etc.), que son los más fácilmente obtenidos. Sin embargo, frecuentemente hay también costos indirectos (como incapacidad, que puede llegar a costar mucho, sino es que más a la sociedad, como a las aseguradoras y empresas de salud).

Como una visión general, este autor refiere que para los CALCULOS URETERALES PROXIMALES, los resultados de la LEC son bastantes comparables con los de la ureteroscopia. En estos casos se debe discutir con el paciente el costo de una LEC no exitosa en términos de morbilidad y de necesidad de procedimientos auxiliares.

Para los CALCULOS URETERALES DISTALES, la LEC es una opción viable, pero la ureteroscopia alcanza casi éxitos del 100%, con la desventaja que es un procedimiento invasivo.

Por último, para los CALCULOS URETERALES DEL TERCIO MEDIO, indica que es “tierra de nadie”, ya que las tasas de LEC y de la Ureteroscopia son similares, así como necesidad de procedimientos secundarios7.

Sin embargo, en estudios que han comparado los costos con las tasas de efectividad, algunos autores como Kapoor, han encontrado que con la ureteroscopia se logró una tasa de éxito del 96.7% comparado con la tasa de éxito de la LEC, que fue del 75%, con una sola sesión de tratamiento. Sin embargo, él además analizó los costos requeridos por cada procedimiento, y encontró que el costo total de la LEC fue de $7320 dólares por paciente (rango de $5287 a $19387), y que el costo de la ureteroscopia fue de $4568 dólares (con un rango de $1988 a $11388). Estos costos incluían las complicaciones y los procedimientos auxiliares que fueron necesarios.

No obstante, también calculó el costo sin complicaciones, el cual fue de $3170 para la ureteroscopia y de $6155 para la LEC.

Los honorarios para el cirujano fueron de $1480 dólares para la LEC y de $1280 para la ureteroscopia.

A las conclusiones que él llegó, fueron que respecto a la efectividad, no se encontraron diferencias significativas, pero que con respecto al costo, si hubo gran diferencia entre ambos tratamientos, siendo la LEC, 60% más costosa que la ureteroscopia. Por eso refiere que este es el tratamiento ideal para los cálculos ureterales distales12.

Grasso también encontró en su estudio que la litotripsia ureteroscópica es el método más eficaz y costo-efectivo para el tratamiento de cálculos ureterales4.

Objetivos

• General: – Comparar desde el punto de vista costo-efectividad los tratamientos actuales para la litiasis ureteral distal. • Específicos: – Servir coma base para un estudio prospectivo randomizado que compare estos tratamientos en cálculos del tercio distal del uréter. – Servir de base para realizar un análisis de costos de cada procedimiento, con el fin de racionalizar los gastos que se derivan de cada uno de estos.

Materiales y Métodos

– Se revisaron las historias clínicas de los pacientes, tomadas en un periodo de un año, para cada procedimiento, en esta forma: Ureterolitotomía endoscópica: En el hospital de San Ignacio, desde Septiembre 1 de 1996 hasta el 31 de Agosto de 1997, Litotripsia Extracorpórea: En la Clínica Palermo, realizadas por Urocol (Urólogos de Colombia S.A.) desde marzo de 1996 a febrero de 1997, y Ureterolitotomía abierta: En el hospital de San Ignacio, desde el 1 de Enero de 1985 hasta el 31 de Diciembre de 1985 (se tomó este periodo de tiempo ya que posteriormente se abandonó casi por completo este procedimiento en el Hospital Universitario de San Ignacio). Los criterios de inclusión fueron, pacientes mayores de 18 años, con cálculos en tercio distal del uréter a quién se les haya realizado alguno de estos procedimientos. Los criterios de exclusión fueron aquellas historias clínicas que no tuvieran los datos completos necesarios para el estudio y aquellas historias clínicas de pacientes que no tuvieran seguimiento para ver la efectividad y las complicaciones del procedimiento. Las variables utilizadas se dividieron en dependientes e independientes, las cuales fueron: Independientes: Edad, sexo, tamaño del cálculo, tiempo quirúrgico, tipo de anestesia, tiempo de hospitalización, necesidad de procedimientos auxiliares, número de controles post-operatorios, exámenes paraclínicos y número de sesiones de litotripsia. Dependientes: Efectividad, que fue definida como estar libre de cálculo a los 3 meses o antes, complicaciones, incapacidad y los costos. Entre los costos se incluyeron todas aquellas actividades que generaran costos directos y fueron dados por: • Procedimiento (honorarios del personal, costos locativos, de insumos y tecnológicos) • Hospitalización • Seguimiento (consultas post-operatorias y procedimientos diagnósticos y terapéuticos) • Complicaciones e Incapacidad El estudio fue de carácter retrospectivo, descriptivo y analítico.

Resultados           

• Ureterolitotomía endoscópica: De los 56 pacientes a quienes se les realizó este procedimiento en el tiempo acordado, se incluyeron en el estudio 30 pacientes que cumplían los criterios de inclusión en cuanto a la consignación de datos requeridos en la historia clínica.

• Litotripsia extracorpórea: Se incluyeron 19 pacientes a quienes se les realizó este procedimiento. (Equipo Dornier Compact, que utiliza energía electrohidráulica para la fragmentación y ultrasonido y/o Rx para la localización) todos los cuales cumplían con los criterios de inclusión.

• Ureterolitotomía abierta: Se revisó el año en mención (1985) en el cual se encontraron 19 pacientes a quienes se les realizó el procedimiento, pero solo 11 tenían el seguimiento y los datos requeridos, por lo cual se decidió ampliar el periodo de tiempo para la revisión de las historias clínicas para tener un número similar de pacientes en cada grupo. Se revisaron años anteriores y se completaron 21 pacientes con datos completos hasta el año 1982. Los siguientes son los resultados de las variables descritas en los diferentes procedimientos (ver tabla 1):

Ureterolitotomía endoscópica

El tiempo de hospitalización promedio fue de 0.16 días (entre 0 y 4 días). El paciente que duró hospitalizado 4 días fue debido a una complicación debida al procedimiento, y que reingresó el mismo día por el servicio de urgencias. La necesidad de procedimientos auxiliares fue del 26% (8 pacientes), y ellos fueron:

1. Cistoscopia y retiro de catéter doble J: 7 pacientes (23.3%)
2. Nueva ureterolitotomía endoscópica: 3 pacientes (10%). En estos pacientes, el primer procedimiento fue fallido.
3. Ureteroscopia para colocación catéter doble J: 1 paciente (3.3%). No se pudo colocar doble J por medio de la cistoscopia.
4. Nefrostomía percutánea (procedimiento hecho por Radiología): 1 paciente (3.3%)
5. Dos pacientes requirieron antibiótico (6.4%) por las complicaciones ocurridas.
6. Respecto al tamaño de Ureteroscopio, en 16 pacientes se utilizó el 8 Fr (53.3%) y en 14 se utilizó el 11.5 Fr (46.7%).
7. La fragmentación se realizó en 19 de los pacientes (63.3%), la cual se realizó con Lithoclast (fragmentación neumática).
8. Respecto a los 19 pacientes en que sus cálculos fueron fragmentados, 10 fueron menores de 1 cm (52.7%) y 9 en mayores de 1 cm (47.3%).

Durante el seguimiento de los pacientes, se evidenció que 14 pacientes (46.6%), requirieron paraclínicos adicionales, los cuales incluían:

1. Parcial de Orina y Urocultivo: 5 pacientes (16.6%)
2. Ecografía renal: 4 pacientes (13.3%)
3. Radiografía de abdomen simple: 13 pacientes (43.3%)
4. Pielografía directa: 1 paciente (3.3%)

Con respecto a la EFECTIVIDAD del procedimiento, se encontró lo siguiente:

1. Con 1 solo procedimiento fue del 86.6% (26 pacientes).
2. Con 2 procedimientos fue del 96.6% (29 pacientes), lo que evidencia que 3 pacientes (2 mujeres y 1 hombre) necesitaron un segundo procedimiento para estar libre de cálculo. No se evidenció efectividad del procedimiento en 1 paciente durante el seguimiento.

La efectividad total del procedimiento respecto a las variables es la siguiente:

1. En hombres: 15 de 15 (100%)
2. En mujeres: 14 de 15 (93.3%)
3. En cálculos > 1 cm: 11 de 11 (100%)
4. En cálculos < 1 cm: 18 de 19 (94.7%)
5. Con ureteroscopio 8 Fr: 93.7%
6. Con ureteroscopio 11.5 Fr: 100%.

Las COMPLICACIONES fueron del orden del 13% (4 pacientes) discriminadas así:

1. Cólico renal que requirió manejo adicional (Ej.: Doble J, nefrostomía): tres pacientes (10%)
2. Colección perirrenal: un paciente (3.3%)
3. I.V.U: un paciente (3.3 %)

Un mismo paciente fue el que presentó la colección perirrenal junto con cólico reno-ureteral.