Correccion de Hipospadias de Proximales y Distales con Colgajo Prepucial Vascularizado (Operación de Duckett), Resultados

No hubo morbilidad extraurológica significativa en el postoperatorio inmediato.

Los resultados cosméticos fueron buenos en todos los pacientes. El meato esta en posición glandular en la mayoría de ellos al cabo del seguimiento.

Tipos de hipospadias

Pacientes %
Subcoronal 19 65.5 Pene medio 4 13.8 Penescrotal 5 17.2
Perineal 1 3.4
TOTAL 29 100

Complicaciones

Fístulas 4 13.8
Estenosis meatal 4 13.8
Estenosis anastomosis 2 6.9 Necrosis de piel 5 17.2
Rotación del pene 4 13.8 Necrosis del colgajo 2 6.9
Total 21 72.4

Se presentaron cuatro fístulas uretrocutáneas: dos en el sitio de la anastomosis (13.8%) y dos laterales al colgajo por la persistencia de suturas y la no reabsorción de estas en el tiempo deseado. La corrección quirúrgica de las fístulas se llevó a cabo entre 6 y 9 meses después de la operación inicial, en un caso se hizo con la técnica de doble jareta y en los otros tres con parche y rotación de colgajo. No hubo en estos casos recurrencia de la cuerda.

La estenosis del meato se presento en cuatro pacientes (13,8%), tres de ellos fueron tratadas con dilataciones domiciliaras con el bulbo de un termómetro rectal y uno solo de ellos requirió una meatotomía.

La estenosis de la anastomosis se presentó en cuatro pacientes (13,8%) dos fueron tratados mediante uretrotomía óptica y otros dos con dilataciones con adecuada evolución.

La necrosis del colgajo de piel se presentó en 5 pacientes (17.2%) considerándose que esto fue secundario a la exagerada disección del pedículo vascular. Esta complicación fue tratada en forma conservadora mediante curaciones diarias hasta la granulación espontánea con una aceptable apariencia cosmética y preservación de la neouretra.

Con relación a la rotación del pene, se presentaron cuatro casos (13,8%) todos hacia la derecha.

La necrosis de la neouretra se presentó en dos casos (6,9%) quedando el meato a nivel del pene medio, sin cuerda corrigiéndose estos casos con técnicas diferentes a la de Duckett.

Discusión          

El reparo de la hipospadia, representa un reto quirúrgico en la medida que no es un defecto único, sino un espectro de malformaciones en el rango de mayor a severa que incluye acortamiento de la uretra, cuerda y/o curvatura.9

La hipospadia distal, representa la más común variante de los defectos de los genitales masculinos que tratan los urólogos pediatras2.

La piel prepucial interna, provee uno de los más apropiados epitelios para la creación de la neouretra y su riego sanguíneo es fácilmente adaptable para varios riesgos de hipospadia. Esta técnica es segura y puede ser ejecutada en un tiempo quirúrgico aun en casos de hipospadia perineal severa con cuerda.11

Esta serie de 29 casos con colgajo de prepucio vascularizado para el reparo de los diferentes tipos de hipospadia, confirma que la técnica es confiable y durable.

El colgajo pediculado de prepucio para la construcción de la neouretra, fue utilizado por Duckett 5, Asopa y asociados 22, Hudgson 23.

Los reportes de los resultados de la cirugía de la hipospadia, comúnmente se enfocan en lo cosmético en la incidencia de complicaciones obvias como son las fístulas uretrocutaneas, necrosis del colgajo de piel y estenosis uretral sintomática12.

La estenosis uretral es una bien reconocida complicación de la reconstrucción uretral y ocurre mas comúnmente en el meato uretral o en el sitio de la anastomosis de la neouretra con la uretra nativa12-13.

La restauración de una apariencia normal y funcional del pene, mínimas molestias quirúrgicas e inconformidad para el paciente y la baja probabilidad de complicaciones son las metas de la hipospadiología moderna14.

Duckett abogó por la cateterización postoperatoria para permitir la cicatrización de la sutura lineal de la neouretra y disminución de la incidencia de fístulas en el posoperatorio15.

Debe tenerse cuidado con los catéteres para asegurar que no migren proximalmente, ni que hagan presión sobre la neouretra la cual podría romperse en la zona cercana a la anastomosis.

Los catéteres, también promueven las infecciones e incrementan la presencia de espasmos vesicales16.

Devine y cols, resumieron las condiciones adecuadas para asegurar la exitosa toma de un injerto, incluye una buena vascularización del lecho huésped, rápido comienzo de la inhibición, buena exposición del injerto en su lecho, inmovilización del injerto en su lecho y rápido comienzo de la neovascularizacion17.

La torsión iatrogénica del pene se presenta en algunas ocasiones y esta en relación con la transposición dorsal del colgajo18.

Con los días mejoran las técnicas quirúrgicas, las complicaciones de la cirugía de la hipospadias, son vistas menos frecuentemente, sin embargo, se considera aun que son un grupo de pacientes en quienes han fallado múltiples técnicas de corrección para su defecto congénito19.

Los principios generales del éxito de la cirugía de la hipospadia, incluyen una meticulosa técnica, la delicada manipulación y disección del tejido, el uso de tejido bien vas-cularizado y el evitar una sobreposición de suturas 20.

Otros autores, han reportado la formación de fístulas en un 6 a 8 % usando la técnica del “on lay flap” comparándola con el 15 % del reparo con colgajo aislado tubularizado20,21.
El recubrimiento con tejido epitelizado redundante bien vascularizado, disminuye el riesgo de formación de fístulas y puede también proveer un incremento de la neovascularización hacia el colgajo, reduciendo la presencia de complicaciones20.

Conclusiones

Con la técnica de Duckett hemos encontrado confiabilidad, moderada tasa de complicaciones y resultados cosméticos y funcionales aceptables. El seguimiento a 12 meses afirma la validez del colgajo prepucial vascularizado para la corrección de las hipospadias proximales y distales.

Bibliografía

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