Relación a la Urodinamia en el Diagnóstico de la Incontinencia Urinaria Femenina

Valor de la Historia Clínica

Dr. Jacinto Sánchez Anganita
Profesor Asociado. Departamento Ginecología y Obstetricia.
Dr. Antonio Lomanto Moran
Profesor Asociado. Departamento Ginecología y Obstetricia.
Dr. Hernando Gaitan Duarte
Profesor Asociado. Departamento Ginecología y Obstetricia.
Dra. Dora Elena Fino Sandoval
Especialista del Departamento de Ginecologia y Obstetricia
Universidad Naiconal de Colombia.

Resumen

Evaluar el valor del diagnóstico clínico de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) frente al diagnóstico urodinámico de estabilidad vesical.Es un estudio de validez diagnóstica de corte transversal, donde se analizaron 100 historias clínicas de pacientes que consultaron a la Clínica de Incontinencia Urinaria del Instituto Materno Infantil de Bogotá en el período comprendido entre el 1º de enero de 1995 al 31 de diciembre de 1997.

El 32% de las pacientes consultaron por sintomatología de incontinencia de esfuerzo pura, 5% de incontinencia de urgencia pura y 63% de incontinencia urinaria mixta.
La urodinamia reportó 74% de pacientes con detrusor estable y 26% con detrusor inestable. Los síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo tienen una sensibilidad del 97% y una especificidad del 68% para el diagnóstico de IUE.

Los síntomas de incontinencia urinaria de urgencia tienen una sensibilidad de 68% y una especificidad de 23% para el diagnóstico urodinámico de vejiga inestable.

Los métodos clínicos (historia clínica y examen físico), no poseen la suficiente sensibilidad y especificidad como métodos diagnósticos únicos en incontinencia urinaria de esfuerzo. Por lo tanto, se recomienda en el estudio de toda paciente que consulta por incontinencia urinaria, realizar una historia clínica adecuada, examen físico completo, examen neurológico, prueba de Bonney, Q-tip, parcial de orina, urocultivo, cistoscopia (cuando esté indicada) y urodinamia. Lo cual llevará a un diagnóstico más preciso y al manejo correcto de la patología que padece.

Introducción y Marco Teórico

La incontinencia urinaria es frecuente en todos los grupos etáreos, pero especialmente en la población perimenopáusica. Afecta alrededor del 6 al 30% de sujetos de mayor edad, los índices para hombres y mujeres de edad mediana son un 80% y un 30% menos, respectivamente (1,2,9,33 revisión casos clínicos IMI 1994, 5).

La incontinencia urinaria no solo es frecuente, sino que además se asocia con problemas significativos. Desde el punto de vista médico se asocia al desarrollo de úlceras por decúbito, erupciones perineales, e infecciones del tracto urinario. Desde el punto de vista sicosocial, estas personas a menudo se sienten avergonzadas, presentan aislamiento y depresión.

En cuanto a costos, en EEUU en 1987 se invirtieron más de 1.000 millones de dólares para el tratamiento de la incontinencia.

Solo un pequeño grupo de personas afectadas por incontinencia consultan y con frecuencia es evaluado en forma inadecuada, siendo un problema a menudo tratable.

La incontinencia urinaria es un problema de salud pública. La medición de su frecuencia varía de estudio a estudio epidemiológico ya que se usan diferentes definiciones.

Campbell describe una prevalencia de 11.6% en una muestra de 559 personas mayores de 65 años en Nueva Zelandia, y en mayores de 80 años del 21%; Diokno en 1955, encontró una prevalencia de 18.5% en hombres y 37.7% en mujeres mayores de 60 años. Teasdale reporta una prevalencia de 33% en pacientes mayores de 74 años y Swedish del 29% en mayores de 61 años.

El envejecimiento normal afecta el tracto urinario inferior de diversas maneras, pero la incontinencia no forma parte del proceso normal de envejecimiento. Es probable que tenga lugar una declinación de la capacidad vesical, de postergar la micción y de la velocidad del flujo urinario en ambos sexos. Mientras que la presión uretral máxima de cierre y la longitud uretral probablemente disminuyan en la mujer, hay aumento de las contracciones no inhibidas, del volumen postmiccional y también se altera el patrón de excreción de líquidos (normal mayor en el día que en la noche).

Tabla 1
Clasificación de la Sociedad Internacional de Continencia
de Disfunción del Tracto Urinario Bajo

Fase de almacenamiento 
Función de la vejiga durante el almacenamiento
1. Actividad del detrusor
a. Normal
b. Supra activa
2. Sensación vesical
a. Normal
b. Hipersensitiva
c. Hiposensitiva
d. Ausente
3. Capacidad vesical
4. Compliance de la vejiga
Función uretral durante el almacenamiento
1. Normal
2. Incompetente
Fase de vaciamiento  
Función del detrusor durante el vaciamiento
1. Normal
2. Sub-activa
3. Acontractil
Función uretral durante el vaciamiento
1. Normal
2. Obstructiva
3. Mecánica

 

Ninguno de los cambios de la edad provoca incontinencia, pero todos ellos predisponen al desarrollo de este trastorno. Esta predisposición sumada al probabilidad aumentada de que una persona de edad este sujeta a una agresión patológica, fisiológica o farmacológica agregada, explica la mayor incidencia de incontinencia en ancianos. La incontinencia transitoria es un trastorno frecuente en las personas de edad avanzada, entre sus causas figuran: infección urinaria, vaginitis atrófica, ciertos agentes farmacológicos o causas sicológicas.

Si el escape de orina persiste una vez tratadas las posibles causas de incontinencia transitoria, deberán considerarse las causas de incontinencia establecidas relacionadas con el tracto urinario inferior.

La sobreactividad del detrusor, término genérico para designar las contracciones vesicales no inhibidas, probablemente represente la segunda causa de incontinencia en los adultos de edad mediana y la causa principal en los pacientes de edad avanzada. Si las contracciones se deben a lesiones de los centros inhibidores del sistema nervioso central, la afección se denomina hiperreflexia del detrusor. Cuando las contracciones se producen en ausencia de una lesión de la neurona motora superior, el trastorno se conoce con el nombre de inestabilidad del detrusor.

Otras 2 causas locales importantes incluyen la obstrucción del tracto de salida y la incompetencia de este que puede producir sobreactividad secundaria del detrusor. Independientemente de la etiología, la sobreactividad del detrusor se caracteriza por micciones frecuentes y precipitadas, y el deseo urgente de orinar se manifiesta en forma brusca. El escape de orina es de volumen moderado e importante, es frecuente observar polaquiuria e incontinencia nocturna, los reflejos y sensación sacros se encuentran preservados, el control voluntario del esfínter anal está intacto y el VRP por lo general es reducido.

La hipoactividad del detrusor es la causa de incontinencia en menos del 5 al 10% de los casos, la mayoría de veces es por alteración en la inervación.

La incompetencia del tracto vesical de salida representa la principal causa de incontinencia en las mujeres de edad media, y la segunda causa en mujeres de edad mayor. En las mujeres la incontinencia de esfuerzo se debe con mayor frecuencia a la laxitud del piso de la pelvis, que ocasiona una hiper motilidad uretral que permite que la uretra proximal y el cuello vesical se hernien a través del diafragma urogenital ante un aumento de la presión abdominal. El escape de orina debido a una hipermotilidad uretral se caracteriza por la pérdida diurna de cantidades pequeñas de orina. 2. Sensación vesical  

Tabla 2
Clasificación de la Incontinencia de Esfuerzo

TipoCaracterísticas y presentación
0Incontinencia sin demostración de pérdida
IIncontinencia en la respuesta a estrés pero pequeño descenso del cuello vesical y uretra.
IIIncontinencia en respuesta a estrés con descenso del cuello vesical y uretra.
IIIIncontinencia urinaria severa y uretra que abren ampliamente sin control vesical, daño intrínseco uretral, descenso de la uretra.

Una causa menos frecuente de incontinencia urinaria de esfuerzo es la incompetencia del esfínter. La evaluación comienza con una descripción detallada de la incontinencia para establecer el momento de aparición, la frecuencia, la severidad, el patrón, los factores desencadenantes, las condiciones paliativas, los síntomas y trastornos asociados.

El tipo clínico asociado a la hiperactividad del detrusor es la incontinencia de urgencia, pero la urgencia no es un síntoma sensible ni específico. Esta sensación se encuentra ausente en un 20% de los casos y además es referida con frecuencia por los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia por rebosamiento, y obstrucción del tacto urinario.

La nicturia es un síntoma poco específico pues se puede ver en todos los tipos de incontinencia urinaria, genera confusión, pues en una persona que duerma 10 horas puede ser normal el levantarse a orinar dos veces, pero es anormal en un hombre que solo duerme 4 horas.

Existen 3 causas de nicturia: 1) Excreción excesiva de orina, 2) Trastorno del sueño, 3) Disfunción vesical. Pueden ser diferenciadas mediante un interrogatorio riguroso y un registro diario de micción que incluya volúmenes excretados por ejemplo si la capacidad vesical funcional es 400 cc y el volumen de cada micción nocturna es 400 cc, la nicturia se debe a una producción excesiva de orina en la noche, si el volumen en las micciones es inferior a la capacidad vesical entonces el problema se debe a trastorno del sueño.

Se deben interrogar los antecedentes quirúrgicos y médicos, realizar un examen físico muy completo, enfocar un diagnóstico clínico y solicitar urodinamia sino se ha establecido con los datos clínicos la causa de la incontinencia.

Es innegable que la urodinamia para evaluar el acto de la micción, ha contribuido con valiosa información concerniente al funcionamiento anormal de la misma. Una de las mayores contribuciones ha sido el de no fundamentar el diagnóstico del estado funcional de los órganos solamente en la historia clínica, tanto inicial como en el postoperatorio.

Sin embargo a pesar de la urodinamia, ha permanecido limitado el conocimiento de la fisiología normal de la micción y la fisiopatología de la disfunción.

Se han encontrado limitaciones en el valor clínico y realización de ésta, algunos de las cuales pueden ser impredecibles o ir más allá del control, como la disponibilidad y cooperación del paciente durante la evaluación, la agudeza y sensibilidad del equipo usado, problemas y fallas en la interpretación de los resultados obtenidos, como frecuente incertidumbre acerca de los límites de normalidad en algunos aspectos funcionales.

Tambien la variabilidad de los resultados de múltiples evaluaciones al mismo paciente, ambigüedad o pérdida de consenso en definiciones, criterios o medio óptimo para asesorar varios parámetros del comportamiento de la función vesicouretral, no disponibilidad de parámetros válidos o correctos para evaluar ciertos aspectos de la función vesicouretral, frecuente discrepancia en la interpretación de la misma evaluación por diferentes profesionales que realizan el procedimiento e incompleta apreciación de los conceptos de algunos parámetros.

La sociedad Internacional de Continencia ha hecho esfuerzos para estandarizar la terminología, mejorando los problemas expuestos.

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