Utilización de Medicinas Alternativas en la Consulta Reumatológica

En la Ciudad de Barranquilla

Resumen

Se describe la utilización de medicinas alternativas (MA) en pacientes que acuden con regularidad a la consulta reumatológica particular y de hospitales de tercer nivel de la ciudad de Barranquilla. Los pacientes llenaron de forma anónima un cuestionario con 23 preguntas sobre utilización de diferentes modalidades de MA. Se incluyeron 92 pacientes, 51 de la práctica privada y 41 de instituciones. Aunque eran pacientes que regularmente acudían a consulta reumatológica y tenían diagnósticos definidos según el ACR, una tercera parte de los pacientes había utilizado MA en el año previo al estudio. La mayoría (44%) remedios herbales y habían sido utilizados por cortos períodos de tiempo, sin conocimiento del médico tratante y por recomendación de terceros (vecinos, amigos y familiares). El 64% de los pacientes no refirió mejoría con estos medicamentos.

El médico tratante desconocía la utilización de MA en el 86,2% de los casos. Algunos productos utilizados fueron balsamina, orégano, chuchuguaza, cola de caballo, romero, uña de gato, llantén, guaranda, zarzaparrilla, clorofila y manzanilla.

Palabras clave: Medicinas alternativas, Enfermedades reumáticas.

Carlo Vinicio Caballero Uribe 1, Hilda Wilches 2, Katia Wilches 2, Julián Rojas 3, José Salas Siado 4, Elías Forero 5, Rafael Tuesca 6

1 Internista Reumatólogo. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud.
Profesor de las Universidades del Norte y Libre de Barranquilla.
Director Centro de Artritis y Osteoporosis (CAO). carvica@celcaribe.net. co
2 Estudianes de IX semestre de medicina. Universidad del Norte.
3 Médico general.
4 Reumatólogo. Universidad Libre. Hospital de Barranquilla y Clínica General del Norte.
5 Internista Reumatólogo. Barranquilla.
6 Epidemiólogo. Universidad del Norte.

Summary

We included 92 rheumatic patients, according ACR criteria, that have assisted to our primary care private rheumatologic center (51 patients) or to public institutions (41 patients) at least 3 times during last year. Patients agreed to participate and filled an anonymous questionnaire of 23 questions about unconventional remedies without knowledge of treating doctor. Most used different herbal remedies (44,3%). They refer to have used AM at least one time (37,9%), twice (13,8%), three times (10. 3%), four times (3,4%) or 5 or more times (34,5%).

75% used remedies less than six months. They never mentioned the use of AM to their treating doctor in 86,2% of cases. Most patients (64,3%) referred no improvement on its symptoms. Some products used were “balsamina, orégano, chuchuguaza, cola de caballo, romero, uña de gato, llantén, guaranda, zarzaparrilla, clorofila and manzanilla”.

Key Words: Alternative Medicine, Rheumatic Diseases.

Introducción

No hay un consenso actual acerca de la mejor definición de las medicinas alternativas (MA). Eisenberg, en su estudio pionero sobre las características de utilización de procedimientos no convencionales en la población de USA 1 , las describió como “intervenciones médicas no enseñadas ampliamente en las escuelas de medicina y que usualmente no están disponibles en los hospitales americanos”. Quizás hoy en día sea más apropiado llamarla “medicina no convencional” donde hay lugar para los términos de alternativo, no ortodoxo, irregular, no probado científicamente, no basado en la evidencia y naturopático; en franca contraposición con lo convencional, ortodoxo, regular, científico, basado en la evidencia, alopático, moderno y occidental que representa la medicina que aprendimos, enseñamos y ejercemos 2 .

Panush 3, 4 menciona 3 tipos diferentes de terapias alternativas: la “genuina” (para la que existe alguna evidencia científica y es segura:

Ej. (Acupuntura); la “cuestionable”, que básicamente se refiere a aquellas terapias no probadas satisfactoriamente desde el punto de vista científico; y las “fraudulentas”, que corresponden a terapias falsas, charlatanería y estafas terapéuticas.

En los pacientes con enfermedades crónicas, en especial reumática, se ha reportado una alta prevalencia de utilización de MA.

En los Estados Unidos, en el año de 1990, se calculó que se habían realizado 388 millones de consultas médicas de atención primaria durante ese año. Lo sorprendente es que el número de consultas “alternativas” el mismo año fue de 422 millones. El gasto en salud por medicinas alternativas es de 13.500 millones de dólares anuales, de los cuales el 75% es pagado por los pacientes. En la mayoría de los casos (89%) estas visitas no las prescribió un doctor y el 72% de los pacientes no discutieron sus visitas a MA con el profesional a su cargo 1, 2 . Los gastos calculados por atención alternativa en Australia son alrededor de 930 millones de dólares australianos 5 .

El 34% de la población general en USA 1 , la mitad de la población australiana 5 y el 66% de los pacientes reumáticos canadienses que asistían a una clínica reumatológica 6 han utilizado diferentes tipos de MA en el año previo a los estudios realizados.

En Latinoamérica tenemos informes de México con 83% de prevalencia en pacientes reumáticos de un hospital de tercer nivel del Instituto de Seguros Sociales y en Cuba con 26,3% en una población comunitaria 7, 8 evaluadas a través del instrumento o cuestionario COPCORD que aplica PANLAR para la detección de problemas reumáticos en la población general 9.

Los factores que parecen impulsar el empleo de terapias alternativas en los pacientes con enfermedades crónicas son variables 10 (tabla 1).

Tabla 1. Por qué se utilizan las medicinas alternativas

a) El deseo de evitar la toxicidad y efectos colaterales de la terapéutica convencional. b) Insatisfacción con la actitud de los facultativos de la medicina convencional. c) Fracaso diagnóstico. d) Fracaso de la terapia convencional. e) Enfermedades graves de mal pronóstico (esperanza de curación). f) Herencia cultural. g) Enfermedades para las cuales no hay tratamiento o éste es decepcionante. h) Razones filosóficas (nueva era, preferencia por lo “natural”).

Estas razones son importantes para considerar que el uso de MA continuará de una forma sostenida, sobre todo en aquellos pacientes con enfermedades crónicas.

Por los costos asociados a su utilización, la falta de pruebas contundentes acerca de su utilidad y la posibilidad de ser potencialmente peligrosas o tener interacciones con las terapias usuales de nuestros pacientes, se constituyen en un problema de salud pública importante 1, 2, 11-12 .

El objetivo de este estudio es reportar la frecuencia y características de la utilización de las MA por parte de los pacientes reumáticos en la población de Barranquilla.

Pacientes y métodos

Se escogieron pacientes que acudían a un centro reumatológico de atención primaria que ve pacientes de régimen de medicina prepagada o particulares (CAO), y a instituciones públicas o de atención del POS (Hospital de Barranquilla, Universitario y Clínica General del Norte) de la ciudad de Barranquilla. Como criterio de inclusión se seleccionaron pacientes que acudían consecutivamente a la consulta y que desearon participar en el estudio.

Los pacientes debían tener un diagnóstico reumático conocido de acuerdo con los criterios del Colegio Americano de Reumatología u otro bien establecido 13, el cual había sido realizado por un Algunos productos que mencionaron utilizar fueron balsamina, orégano, chuchuguaza, cola de caballo, romero, uña de gato, llantén, guaranda y zarzaparrilla, clorofila y manzanilla.

Este estudio es la primera descripción epidemiológica que se hace en nuestro país sobre las características de la utilización de MA por parte de pacientes reumáticos.

Hay varios hallazgos interesantes.

Para el análisis hay que tener en cuenta que nuestros pacientes eran reumáticos conocidos, que por criterios de inclusión habían acudido a la consulta reumatológica al menos tres veces durante el último año.

Un tercio de estos pacientes ha utilizado MA dentro del último año, lo cual sugiere que en una población no seleccionada que sólo esporádicamente haya acudido al reumatólogo y que no tenga apego hacia su medicina convencional este porcentaje debe ser mucho mayor 1, 2 . A diferencia del estudio mexicano sobre el cual basamos nuestro cuestionario 7 en nuestros pacientes, pero en concordancia con los pacientes comunitarios de Cuba 8 , la prevalencia de utilización fue menor.

Esto probablemente sea mejor explicado porque los pacientes hospitalarios tienen un mayor tiempo de duración de la enfermedad y están más gravemente enfermos que los pacientes de una comunidad o los de atención primaria 6-8 . Las diferencias y similitudes entre los hallazgos de nuestro estudio de población ambulatoria y el similar de Guadalajara (México) en población reumática hospitalaria se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Prevalencia y respuesta al tratamiento con medicinas alternativas en pacientes colombianos y mexicanos.

	Barranquilla (92 ptes.)	Guadalajara 7 (250 ptes.)
Utilización en los 12 últimos meses	32,1%	83%
Antes de la consulta reumatológica	75,8%	61%
Después de la consulta	34,8%	79%
Notificación al reumatólogo	13,8%	26%
Mejoría con el tratamiento	17,9%	30%
Igual con el tratamiento	10,7%	23%
No mejoría	64,3%	47%

La prevalencia también parece ser menor a la reportada en países industrializados como USA, Australia y Canadá 1, 5-6.

Aunque el estudio no fue realizado para responder esta pregunta, el de Eisenberg en USA 1 demostró que contrario a lo que se creía que los pacientes con mayor educación y recursos económicos tendíana utilizar más las MA a diferencia de los que creemos en Latinoamérica que la asociación es con baja educación y nivel socioeconómico 7-8 de tal manera que sería importante evaluar en ambos tipos de población (industrializada vs latinoamericana) qué diferencias hay en el perfil de las personas que acuden a MA. Por otra parte, muchos de los estudios iniciales de utilización de MA en países desarrollados incluían tópicos como ingesta de multivitaminas lo cual hace que su consumo esté un poco inflado 6 .

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes de la consulta privada y los de las instituciones públicas.

Aunque el número de pacientes en cada grupo (privados vs públicos) era relativamente pequeño, por su procedencia de casi más de 20 barrios de Barranquilla, donde sólo el 4% era de barrios de estrato 5 ó 6 en la consulta del CAO, podemos considerar que ambos grupos eran similares. Nuestros pacientes privados de hoy en día parecen ser pacientes básicamente institucionales que se cansan de largas filas, tiempos de consulta prolongados y no tienen acceso a medicina prepagada por lo que son muy similares a los pacientes de las instituciones públicas incluidas aunque tal vez con mejores recursos económicos.

Este estudio es la primera descripción epidemiológica que se hace en nuestro país sobre las características de la utilización de MA por parte de pacientes reumáticos. Hay varios hallazgos interesantes.

Para el análisis hay que tener en cuenta que nuestros pacientes eran reumáticos conocidos, que por criterios de inclusión habían acudido a la consulta reumatológica al menos tres veces durante el último año.

Un tercio de estos pacientes ha utilizado MA dentro del último año, lo cual sugiere que en una población no seleccionada que sólo esporádicamente haya acudido al reumatólogo y que no tenga apego hacia su medicina convencional este porcentaje debe ser mucho mayor 1, 2 .

A diferencia del estudio mexicano sobre el cual basamos nuestro cuestionario 7 en nuestros pacientes, pero en concordancia con los pacientes comunitarios de Cuba 8 , la prevalencia de utilización fue menor. Esto probablemente sea mejor explicado porque los pacientes hospitalarios tienen un mayor tiempo de duración de la enfermedad y están más gravemente enfermos que los pacientes de una comunidad o los de atención primaria 6-8 .

Las diferencias y similitudes entre los hallazgos de nuestro estudio de población ambulatoria y el similar de Guadalajara (México) en población reumática hospitalaria se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Prevalencia y respuesta al tratamiento con medicinas alternativas en pacientes colombianos y mexicanos.

	Barranquilla (92 ptes.)	Guadalajara 7 (250 ptes.)
Utilización en los 12 últimos meses	32,1%	83%
Antes de la consulta reumatológica	75,8%	61%
Después de la consulta	34,8%	79%
Notificación al reumatólogo	13,8%	26%
Mejoría con el tratamiento	17,9%	30%
Igual con el tratamiento	10,7%	23%
No mejoría	64,3%	47%

La prevalencia también parece ser menor a la reportada en países industrializados como USA, Australia y Canadá 1, 5-6.

Aunque el estudio no fue realizado para responder esta pregunta, el de Eisenberg en USA 1 demostró que contrario a lo que se creía que los pacientes con mayor educación y recursos económicos tendíana utilizar más las MA a diferencia de los que creemos en Latinoamérica que la asociación es con baja educación y nivel socioeconómico 7-8 de tal manera que sería importante evaluar en ambos tipos de población (industrializada vs latinoamericana) qué diferencias hay en el perfil de las personas que acuden a MA. Por otra parte, muchos de los estudios iniciales de utilización de MA en países desarrollados incluían tópicos como ingesta de multivitaminas lo cual hace que su consumo esté un poco inflado 6 .

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes de la consulta privada y los de las instituciones públicas.

Aunque el número de pacientes en cada grupo (privados vs públicos) era relativamente pequeño, por su procedencia de casi más de 20 barrios de Barranquilla, donde sólo el 4% era de barrios de estrato 5 ó 6 en la consulta del CAO, podemos considerar que ambos grupos eran similares. Nuestros pacientes privados de hoy en día parecen ser pacientes básicamente institucionales que se cansan de largas filas, tiempos de consulta prolongados y no tienen acceso a medicina prepagada por lo que son muy similares a los pacientes de las instituciones públicas incluidas aunque tal vez con mejores recursos económicos.

Este estudio es la primera descripción epidemiológica que se hace en nuestro país sobre las características de la utilización de MA por parte de pacientes reumáticos. Hay varios hallazgos interesantes.

Para el análisis hay que tener en cuenta que nuestros pacientes eran reumáticos conocidos, que por criterios de inclusión habían acudido a la consulta reumatológica al menos tres veces durante el último año. Un tercio de estos pacientes ha utilizado MA dentro del último año, lo cual sugiere que en una población no seleccionada que sólo esporádicamente haya acudido al reumatólogo y que no tenga apego hacia su medicina convencional este porcentaje debe ser mucho mayor 1, 2 .

A diferencia del estudio mexicano sobre el cual basamos nuestro cuestionario 7 en nuestros pacientes, pero en concordancia con los pacientes comunitarios de Cuba 8 , la prevalencia de utilización fue menor.

Esto probablemente sea mejor explicado porque los pacientes hospitalarios tienen un mayor tiempo de duración de la enfermedad y están más gravemente enfermos que los pacientes de una comunidad o los de atención primaria 6-8 .

Las diferencias y similitudes entre los hallazgos de nuestro estudio de población ambulatoria y el similar de Guadalajara (México) en población reumática hospitalaria se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Prevalencia y respuesta al tratamiento con medicinas alternativas en pacientes colombianos y mexicanos.

	Barranquilla (92 ptes.)	Guadalajara 7 (250 ptes.)
Utilización en los 12 últimos meses	32,1%	83%
Antes de la consulta reumatológica	75,8%	61%
Después de la consulta	34,8%	79%
Notificación al reumatólogo	13,8%	26%
Mejoría con el tratamiento	17,9%	30%
Igual con el tratamiento	10,7%	23%
No mejoría	64,3%	47%

La prevalencia también parece ser menor a la reportada en países industrializados como USA, Australia y Canadá 1, 5-6.

Aunque el estudio no fue realizado para responder esta pregunta, el de Eisenberg en USA 1 demostró que contrario a lo que se creía que los pacientes con mayor educación y recursos económicos tendíana utilizar más las MA a diferencia de los que creemos en Latinoamérica que la asociación es con baja educación y nivel socioeconómico 7-8 de tal manera que sería importante evaluar en ambos tipos de población (industrializada vs latinoamericana) qué diferencias hay en el perfil de las personas que acuden a MA.

Por otra parte, muchos de los estudios iniciales de utilización de MA en países desarrollados incluían tópicos como ingesta de multivitaminas lo cual hace que su consumo esté un poco inflado 6 .

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes de la consulta privada y los de las instituciones públicas.Aunque el número de pacientes en cada grupo (privados vs públicos) era relativamente pequeño, por su procedencia de casi más de 20 barrios de Barranquilla, donde sólo el 4% era de barrios de estrato 5 ó 6 en la consulta del CAO, podemos considerar que ambos grupos eran similares.

Nuestros pacientes privados de hoy en día parecen ser pacientes básicamente institucionales que se cansan de largas filas, tiempos de consulta prolongados y no tienen acceso a medicina prepagada por lo que son muy similares a los pacientes de las instituciones públicas incluidas aunque tal vez con mejores recursos económicos.

Como en USA y en México el 86% de los pacientes que utilizaron MA no lo comentaron con su médico tratante.

Las explicaciones de esta conducta, que parece ser un patrón universal, son aparentemente que 10 : 1) Los pacientes no esperan que el médico esté informado acerca de estas terapias. 2) Simplemente no se les ocurre que este asunto sea pertinente para discutir con el médico tratante, y 3) Temor a la reacción de su médico.

La frecuencia de utilización de las MA durante el último año en nuestros pacientes permite inferir varias conclusiones:

1) Hay varios patrones de utilización, siendo lo más frecuente (37%) las personas que la utilizaron una oportunidad básicamente para ver qué pasaba con su enfermedad. 2) Otro subgrupo significativo (34%) de nuestros pacientes parece ser consumidor frecuente de este tipo de medicinas. 3) La mayoría de los pacientes (75%) la utilizó por un tiempo inferior a 6 meses. 4) Más del 60% no refirió una mejoría significativa con la terapia alternativa, y 5) Sólo un tercio de los pacientes encuestados continuaba acudiendo con alguna regularidad a la MA.

Tomados en conjunto, estos hallazgos simplemente parecen reflejar la búsqueda de esperanza y mejoría con cualquier forma de tratamiento que pueda ayudar a resolver el problema de una enfermedad reumática crónica. Más que demostrar que el paciente reumático sea un consumidor a ultranza de medicinas diferentes a las que utilizamos como estándar, el paciente que tiene apego por la medicina convencional parece experimentar un deseo natural y hasta lógico a ver cómo le va con la MA y si puede de está manera resolver su problema 22-23. Curiosamente en más del 75% de los casos las recomendaciones vienen de amigos, vecinos o familiares cercanos, por lo que puede ser siempre importante incluir en las explicaciones de la enfermedad a personas cercanas que tengan influencia sobre el paciente.

La mayoría de los pacientes utilizó diferentes tipos de medicinas herbales, sin que se destacara alguna en particular.

La más frecuente es la popular uña de gato (6,9%). En Guadalajara 7 también reportan una alta utilización de hierbas (74%), lo cual tiene orígenes históricos y culturales arraigados.

En USA 2 los pacientes son más propensos a otras modalidades como varias formas de terapias de relajación, quiropraxia, acupuntura, terapias de masajes, y medicinas de relajación oriental, además del consumo de hierbas y vitaminas, lo cual nuevamente indica diferencias en el perfil psicosocial de la utilización de MA en ambos tipos de población.

Las MA han sido cuestionadas por la medicina convencional por la posibilidad de tener toxicidad, la más frecuente es a nivel hepático por hierbas como el chaparral 16 .

En Latinoamérica se han reportado artritis sépticas por salmonella arizona 14 a consecuencia de consumo de cápsulas de víbora de cascabel contaminadas con la salmonella en pacientes mexicanos, y también en México un incremento en la mortalidad de pacientes con LES en cuidados intensivos por la suspensión previa de la medicina convencional y su cambio a medicinas alternativas 15 .

Sin embargo, la mayoría de estos estudios son reportes de casos en grupos seleccionados de baja cultura y no hay estudios serios donde se hayan evaluado adecuadamente las potenciales complicaciones de las diferentes MA. Desde este punto de vista es preocupante que el 41% de nuestros pacientes no conociera qué tipo de medicina recibía exponiéndose a complicaciones, falsas terapias y toxicidad potenciales 11, 12, 14-15 .

Los ensayos clínicos con hierbas que han tenido alguna validación desde el punto de vista científico 16-17 básicamente han sido con crema tópica de capsaicina, una preparación derivada del ají, y con el ácido gammalinolenico (un ácido graso que se encuentra en la hierba de asno, la semilla del casís y el aceite de semilla de borrajea). En nuestro estudio sólo un paciente reportó una alergia a un parche de león cuyo componente es la capsaicina.

Las otras terapias alternativas fueron menos utilizadas.

Analizando la información científica disponible mediante técnicas de Medicina basada en la evidencia, hay indicios en la literatura médica de eficacia clínica para el manejo del dolor crónico en pacientes reumáticos con terapias como la acupuntura, las terapias manuales/manipulativas y las terapias mente/cuerpo 18 . La segunda terapia más utilizada por nuestros pacientes fue la acupuntura y terapias neurales en busca de mejoría del dolor. Ambas técnicas, al igual que las infiltraciones que realizamos los reumatólogos, implican estimulación de puntos anatómicos específicos con fines terapéuticos. Los resultados de los meta-análisis realizados muestran efecto levemente superior al placebo 18-19 . Más allá, las dificultades técnicas que implican un estudio doble ciego con acupuntura limita el realizar cualquier conclusión sólida al respecto 18-20 .

La mayoría de los pacientes utilizó por corto tiempo las MA y sólo el 17,9% refirió mejoría frente a la terapia que previamente utilizaba, de tal manera que la respuesta clínica en nuestros pacientes se puede considerar en el rango del efecto placebo 21.

La utilización de MA en pacientes crónicos, parece estar diseminada alrededor del mundo y mientras existan los factores que justifican su utilización (tabla 1) creemos que es necesario y obligatorio conocer los patrones locales de utilización de MA en nuestra comunidad 10, 18, 23 . Se recomienda que para facilitar el hablar de estos asuntos con los pacientes el médico puede utilizar algunas estrategias 10 como las que están en la tabla 3.

Tabla 3. Cómo facilitar la discusión sobre el empleo de medicinas alternativas

a) Dar permiso para “sacar” el tema. b) Estar atento a datos no explícitos en la consulta. c) Conocer los patrones locales. d) Ser franco con lo que se conoce o no se conoce. e) Buscar más información de los pacientes y otras fuentes.

En conclusión, este es el primer estudio descriptivoque evalúa el consumo de MA por parte de pacientes reumáticos en Colombia. En nuestro medio, un tercio de los pacientes reumáticos que regularmente acuden a la consulta reumatológica utilizan MA, especialmente diferentes medicamentos herbales. La mayoría no informa a sus médicos tratantes. El 41% desconoce qué tipo de terapia ha recibido exponiéndose a complicaciones potenciales, y en general se destacan dos patrones de utilización predominantes. Aquellos que lo hacen una vez (37,9%) para ver qué ocurre con su enfermedad y aquellos que parecen ser consumidores permanentes de este tipo de terapias (34,5%) independiente de su tratamiento médico estándar.

El estar atento a la utilización de MA por parte de nuestros pacientes, conocer las bases teóricas de su utilización, tener una actitud abierta, escucharlos y comprenderlos debería redundar en una disminución de su utilización, o al menos hacerlo de una manera más racional y una mejoría de la comunicación bilateral. Debemos incluir a los familiares cercanos o personas influyentes en el paciente en la educación acerca de la enfermedad que tiene la persona, ya que son terceras personas cercanas al núcleo familiar los que usualmente recomiendan la medicina alternativa.

Referencias

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