Síndrome Nefrótico Congénito Finlandés e Infección por Citomegalovirus, Imágenes

• ECO abdominal (6/02/01): hígado, bazo y vesí-cula normales. Los riñones: aumentados de tamaño, alteración de la ecogenicidad, con pér-dida de la R/n corticomedular. No dilatación. El registro: espectro: portocava suprahepática nor-mal, vena y arteria mesentérica normal, vena y arteria mesentérica normal, aorta normal.
• ECO trasfontanelar (24/02/01): llama la aten-ción: surcos con ligero aumento en la ecogenicidad, hallazgos compatibles con me-ningitis y menos probable con isquemia.
• Rx tórax (26/02/01): normal.
• TAC cráneo: (27/02/01): lesión hiperdensa, lo-calizada en región periventricular, en la sustan-cia blanca adyacente al asta frontal del ventrículo lateral izquierdo, que puede corresponder a una calcificación periventricular.

Discusión

El síndrome nefrótico congénito (SNC) es aquel que inicia en los tres primeros meses de vida. En general la clasificación de SNC esta basada en la presentación clínica, historia familiar hallazgos de laboratorio y pato-logía renal.6

El síndrome nefrótico es definido como primario y secundario.1,2,3 Las causas primarias incluyen síndrome nefrótico de tipo terminal, SN sin ancestro terminales, esclerosis difusa mesangial y el SN idiopático de la ni-ñez. Más casos de tipo terminal son reportados en Fin-landia. 8 Este desorden descrito como autosómico recesivo, con una incidencia en Finlandia de 1,2/10.000 embarazos. Sin embargo, casos familiares de SNC, sin evidencia de ancestros terminales, han sido reportados en Norteamérica, Europa, África y Asia.4,6

Otro tipo de SN, la esclerosis mesangial difusa, puede presentarse en cualquier momento del 1er año de vida.13 Frecuentemente se ha asociado con el síndrome de Grash y el pseudohermafroditismo masculino.

Las causas secundarias de SNC son importantes por las terapias disponibles. La sífilis congénita representa una forma de glomerulonefritis en el recién nacido, que se resuelve completamente con una terapia antimicrobiana precoz. La enfermedad de inclusión por citomegalovirus, hepatitis, rubéola y toxoplasmosis han sido asociados con SN en neonatos. La exposición al mercurio causa una nefritis epimembranosa mediada por complejos inmunes, el lupus eritematoso sistémico y el tumor de Wilms, han sido asociados con SN en esta edad. El SNC puede ocurrir asociado a otros síndromes, incluyendo el síndrome de Neil Patella, Lowe´s y ciertas malformaciones cerebrales.8,10,17

No es bien entendido si la trombosis de la vena renal es una complicación o una causa de SNC.

Síndrome Nefrótico en el Primer Año de Vida

Síndrome Nefrótico de Tipo Finlandés

Características clínicas

El SN tipo terminal (SNF) es el tipo más común de SNC.5 El problema básico del SNF es la pérdida severa de proteínas, de las cuáles el 90% es albúmina, empe-zando desde la vida intrauterina. Se cree que todos los síntomas y signos son secundarios a la deficiencia de proteínas. Los niños son frecuentemente prematuros, de bajo peso al nacer, con talla dentro límites normales. La placenta es más grande que lo normal e invariablemente pesa más del 25% del peso del RN (Cuadro 1).6

El edema y la distensión abdominal están pre-sentes inmediatamente luego del nacimiento en el 25% de los niños. El resto de los niños desarrolla SN den-tro de las próximas semanas de vida. En contraste con otros SNC, el tipo finlandés siempre lleva a una hipoalbuminemia severa y concentraciones séricas de al-búmina habitualmente menores de 1 g/L. Sin sustitución de albúmina, el cuadro clásico de SNF desarrolla: suturas y fontanelas amplias, nariz pequeña, separación marca-da de los ojos, baja implantación de las orejas, disten-sión abdominal, ascitis, hernia umbilical y tendencia a asumir posición de opistótonos y edema generalizado. 8

Laboratorio

1. Parcial de orina: se observa proteinuria, hematuria y a veces leucocituria. La concentración de la proteinuria con frecuencia excede los 2 g/L. Además de la albúmi-na, otras proteínas se pierden en la orina: IgG, trasferrina, apoproteínas, lipoproteína lipasa, antitrombina III, ceruloplasmina, vitamina D y proteínas ligadora de tiroxina. Los niveles de éstas y sus ligandos son bajos a nivel sérico, llevando a disturbios metabólicos secundarios. La baja concentración de tiroxina lleva a un incre-mento de TSH. La excreción urinaria de plasminógeno y antitrombina III lleva a una síntesis compensatoria de proteínas, que resulta en un incremento de los niveles de macroglobulinas, fibrinógeno, tromboplastina y facto-res II, V, VII, X y XII, contribuyendo a la coagulopatía.10,11

Existe una alta concentración de ácidos grasos li-bres que lleva a hipertrigliceridemia asociada a un au-mento de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pero con disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Estas anormalidades lipídicas y arteriolares vistas du-rante el primer año de vida pueden llevar a un incremento del riesgo de arteriosclerosis.

Hallazgos radiológicos

Durante los dos primeros meses de edad el tamaño renal fue normal en la mayoría de los pacientes. Entre los 2 y 12 meses de vida, el tamaño fue cerca de +2DS en todos los niños, pero con contornos renales normales. Luego de los 12 meses el tamaño disminuye y el parénquima es hiperecogénico, con pérdida de la diferenciación corticomedular. Estos cambios se corre-lacionan con los cambios histológicos, mostrando un incremento de la dilatación de los túbulos proximales con la edad (generalmente luego del primer año de vida), fibrosis intersticial y esclerosis glomerular.6

Patología

• Hallazgos macroscópicos: los riñones de pacientes con SNF, obtenidos de autopsias o nefrectomía son de superficie lisa, pálidos y blandos. La corteza renal cercana a la médula es más delgada que lo normal. El tamaño renal en pacientes de mayor edad es más pequeño que el de un niño de igual edad, muy pro-bablemente por la atrofia y cicatrices renales del parénquima.6,11

• Hallazgos histológicos: los hallazgos patológicos son confinados a la corteza sin lesiones medulares. Los cambios son progresivos con la edad, originando des-de una dilatación de los túbulos proximales hasta una severa anormalidad tubulointersticial y glomerular a la edad de 1 ó 2 años en el tipo terminal. Los túbulos proximales son dilatados inicialmente, pero al avan-zar la edad comienzan a dilatarse los distales. Esta dilatación de los túbulos fue lo que originó el término de enfermedad microquística.6.

Genética

El SNF es una enfermedad autosómica recesiva. El gen para el SNF ha sido localizado en el cromosoma 19q13.1 y recientemente aislado con el nombre de NPHS1. 4

Diagnóstico prenatal

Prenatalmente, las concentraciones séricas altas de alfa-fetoproteína (AFP) (más de 2,5 múltiples de la media) sugieren anormalidades fetales como SNF, de-fectos del tubo neural, o defectos de pared abdominal. La mayor parte de la AFP del líquido amniótico es deri-vada de la orina fetal, altos valores reflejan proteinuria intrauterina. Si las concentraciones de AFP están entre 250.000 a 500.000, y especialmente si tiene otro niño con SNF en la familia, es altamente sugestivo de SNF. El análisis del gen NPHS1 es ahora el método de elec-ción para obtener un diagnóstico preciso.5,9,15

Manejo

En algunos reportes de pacientes que tienen SNF que van a remisión, se ha encontrado que no cumplen criterios estrictos para SNF y, más probablemente, se trata de otros tipos de SN congénito. Las terapias inmunosupresoras con esteroides y ciclofosfamida no brindan a los pacientes con SNF entrar en remisión. To-das las decisiones terapéuticas podrían ir dirigidas al trasplante renal, que es la única terapia curativa. La base del tratamiento es proveer una adecuada nutrición, ya que el problema básico de los niños con SNF es la seve-ra proteinuria, que lleva a una desnutrición proteínica, el control del edema y la prevención de las infecciones y trombosis, permitiendo al menor alcanzar un peso y una talla apropiados para tener éxito en el trasplante.6,8,12

El principal riesgo del trasplante renal es la re-currencia del SN. Los episodios son precedidos por una infección viral, que lleva a la pérdida del injerto.