Síndrome Nefrótico Congénito Finlandés e Infección por Citomegalovirus

Una Asociación Clínica Reporte de un Caso

Dra. Idaly Parra. Residente de Pediatría, Universidad El Bosque.
Dra. Claudia Pedraza. Residente de Pediatría, Universidad El Bosque
Dra. Claudia Valencia. Residente de Pediatría, Universidad El Bosque.
Dr. Zilac Espitaleta.Residente de Pediatría, Universidad El Rosario.
Dra. Pilar Guarnizo. Residente de Pediatría, Universidad El Rosario.
Dr. Jaime Fernández S. Pediatra Fundación Cardioinfantil.Profesor Asociado Universidad El Rosario.
Dr. Ricardo Gastelbondo. Jefe Nefrología Pediátrica Fundación Cardioinfantil.
Profesor Asociado Universidad El Rosario-Universidad El Bosque.

Resumen

Las enfermedades renales asociadas al síndrome nefrótico en el primer año de vida no son comunes pero hacen parte de un grupo heterogéneo de desórdenes con diferentes causas, curso y pronóstico. El síndrome ne-frótico, definido clínicamente por la presencia de proteinuria, edema hipoalbuminemia e hiperlipidemia es una de las causas más comunes de consulta en los servicios de nefrología pediátrica. Por convención, el tér-mino síndrome nefrótico congénito está limitado para los menores de 3 meses que presentan estas característi-cas clínicas.

Se analizó la historia clínica de una paciente que cumplía con los criterios diagnósticos de síndrome nefrótico congénito, en quien se practicaron los estudios para descartar formas secundarias, documentándose infección por citomegalovirus como agente etiológico de la forma secundaria del síndrome nefrótico congénito, en este caso, del tipo finlandés (SNF).

Se realizaron estudios específicos para documen-tar el agente etiológico, entre ellos el antígeno PP65 de citomegalovirus (CMV), el cual fue informado reactivo. De igual manera, se practicó biopsia renal que confirmó cambios compatibles con síndrome nefrótico de tipo finlandés por luz, inmunofluorescencia y electrónica.

Al igual que lo informado en la literatura mundial, el síndrome nefrótico congénito es una forma rara de la enfermedad donde el problema básico radica en la pérdi-da severa de proteínas, de las cuales el 90% es albúmina, empezando generalmente desde la vida intrauterina.

La forma más grave de presentación es la de tipo finlandés, aunque la esclerosis mesangial difusa (for-ma francesa) es igualmente de pronóstico sombrío, si bien tiene una forma de presentación más tardía. El síndrome nefrótico congénito, aunque es una forma rara de presentación de esta entidad nosológica, debe te-nerse en cuenta cuando se tiene un paciente que cum-ple con los criterios clínicos de proteinuria masiva, ede-ma, hiperlipidemia e hipoalbuminemia y se presenta en un paciente menor de tres meses.

De igual forma deben tenerse en cuenta las formas secundarias de la enfermedad que pueden orientar el plan-teamiento terapéutico a seguir.

Introducción

Las enfermedades renales asociadas a síndrome nefrótico (SN) en el primer año de vida no son comunes, pero hacen parte de un grupo heterogéneo de desórde-nes con diferentes causas curso y pronóstico. El SN es definido clínicamente por la presencia de proteinuria edema secundario, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. Por con-vención, el síndrome nefrótico congénito (SNC) esta re-servado para los menores que presentan estos sínto-mas luego del nacimiento.6

Existe un límite arbitrario de edad de tres meses que ha sido adoptado para separarlo del SN infantil, que empieza a manifestarse luego del primer año de edad. El diagnóstico de los pacientes con manifesta-ciones tempranas de SN se basa en varios criterios diferentes a la edad.

La infección por citomegalovirus (CMV) ha sido aso-ciada con síndrome nefrótico congénito. La revisión clá-sica de 12 casos de Worthen y colaboradores, en 1959, describió la asociación y posteriormente se han reporta-do otros casos en donde se ha confirmado al CMV como causante de la enfermedad .4,6

A continuación describimos la historia clínica de una paciente en quien se pudo documentar la asociación y se realiza la revisión del tema.

Reporte del Caso

Paciente de tres meses de edad, de sexo femeni-no, quien ingresa el 6/02/01 a la Fundación Cardioinfantil, remitida de Sincelejo, por cuadro de 23 días de evolu-ción consistente en deposiciones líquidas, abundantes, sin moco ni sangre. Inicialmente fue evaluada en Sincelejo por medicina general, que ordena metronidazol, ácido nalidíxico y antiespasmódico intestinal. La madre administra medicamento por dos días solamente, por no observar mejoría y aparición concomitante de marcada dis-tensión abdominal. Consulta de nuevo por persistencia de la sintomatología y se decide hospitalizar e iniciar manejo con sonda nasogástrica (SNG) por importante distensión abdominal, líquidos endovenosos (LEV), y antibióticos parenterales. Por empeoramiento clínico y aumento marcado de la distensión abdominal con ede-ma generalizado y oliguria, toman ecografía abdominal que muestra líquido libre en cavidad.

Igualmente practicaron ayudas de laboratorio inicial que mostraron elevación de triglicéridos, hiperco-lesterolemia, e hipoalbuminemia.

Con lo anterior deciden remitir a la Fundación Cardioinfantil para valoración y manejo por nefrología pediátrica.

Antecedentes: embarazo de curso normal, parto por cesárea por DCP; nace recién nacido sin complicacio-nes, con peso al nacer 2.400 g y talla de 47 cm. Alimen-tación con leche materna y fórmula de iniciación. Vacu-nas: 1 dosis de polio, Hepatitis B y BCG; desarrollo psicomotor normal; no datos familiares de importancia; padre celador de 27 años, madre 26 años, trabaja en salón de belleza, una única hija. No consanguíneos.

Examen físico: al ingreso a la institución paciente en aceptables condiciones generales, FC: 140/min.; FR: 30/min.; TA: 85/60; Temp: 36 o C. Fontanela normotensa. Activa, sin déficit; ORL: normal; mucosas húmedas

Ruidos cardíacos rítmicos, con auscultación pulmo-nar normal; ascitis a tensión, hernia umbilical. PA 45cm; Eczema en piel; genitales: edema en labios; edema grado I, pulsos simétricos.

Llama la atención desde el ingreso la gran ascitis a tensión sin edema importante de miembros inferiores, por lo que se realiza ECO abdominal la cual descarta masas o trombosis de vasos.

Se decide iniciar estudio para descartar formas se-cundarias del síndrome nefrótico congénito y se inicia manejo para disminuir ascitis, con albúmina y furosemida.

La paciente presenta inicialmente una evolución estable, con disminución de la ascitis y aceptable estado general, aunque presenta cifras tensionales en percentiles 90-95%, que requieren manejo con antihi-pertensivo.

El 15/02/01 inicia con fiebre, lográndose aislar en hemocultivos: #1: S. epidermidis y el #2 E. coli. Se ini-cia manejo con oxacilina I.V. Además, se solicitan elec-trolitos que muestran hipomagnesemia, que requiere su-plemento con sulfato de magnesio. Se espera control de cuadro infeccioso para realización de biopsia.

El 22/02/01, según recomendación de infectología pediátrica, se inicia ciprofloxacina y se suspende oxacilina de acuerdo a sensibilidad de hemocultivos. La paciente presenta evolución tórpida, con picos febriles, taquicardia, polipnea, pobre succión y mal estado general. Se deci-de realizar estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR), pero por presencia concomitante de trombocitopenia severa, se realiza transfusión de plaquetas previamente e iniciar cefotaxime a dosis meníngeas.

La paciente es evaluada nuevamente por infectología pediátrica, quien decide interconsulta con anestesia para realizar punción ya que el procedimiento, en esta pa-ciente, es difícil, por la ascitis y la posición de Sandifer por RGE. Una vez tomado el LCR se deben realizar: cul-tivos para gérmenes comunes, tinción de BAAR, hon-gos, serología para CMV. Igualmente se realiza antígeno de CMV (PP65) en sangre, células de inclusión en orina y LCR negativo; valoración por oftalmología para descar-tar coriorretinitis.

En el instituto de virología se realiza el antígeno PP65 de CMV el cual es REACTIVO: 45 células reactivas en 10 campos. Se realizan nuevamente IgM e IgG para CMV las cuales son positivas, con títulos altos. El VIH es no reactivo.

Con lo anterior, se decide iniciar gancyclovir a 25ml/Kg; c/12h, 2 dosis y luego continuar a 25ml/Kg cada 24h.

La paciente se logra estabilizar desde el punto de vista infeccioso y hemodinámico por lo que se decide llevar a biopsia renal.

Se practica biopsia el día 6 de marzo informándose: “Cambios compatibles con síndrome nefrótico de tipo finlandés por luz, inmunofluorescencia y elec-trónica”.

De igual forma, se practica IFI y estudio de antígeno CMV (pp65) en muestra de biopsia de riñón informándo-se: “se observan inclusiones fluorescentes compa-tibles con antígeno pp65 de citomegalovirus en cé-lulas endoteliales y de PMN”.

Se inicia levotiroxina con base en los resultados de laboratorio; la paciente se da de alta para continuar control en hospital regional y programar para transplante renal.

Creatinina en 24h:65,2 mg/dL; Proteínas en orina de 24h: 2.574 mg/dL, ANAS: negativos. T3: 60,1 ng/dL. T4: 3,0 ng/dL.; TSH: 6,35.

Parcial de orina: (14/02/01): turbio, ph: 6; leucocitos: 3-5; eritrocitos: 10-15, proteinuria 2574 mg/dL.

Hemocultivos: 17/02/01: + 11 horas de incubación: Bacilos Gram (-): E.coli; 17/02/01: + S. epidermidis; 21/ 02/01: – 60 horas de incubación. RPR P no treponema: no reactivo; HbsAg: negativo; TP y TPT normales.

Paraclínicos

Electrolitos	11/02/01	14/02/01	17/02/01	21/02/01	24/02/2001
Sodio Potasio Calcio total Magnesio Albúmina Fósforo Cloro	133 3,4 7,1 1,0	136 3,4 7,2 1,1 1,2	136 3,2 7,2 1,3 1,3 1,2 5,8	6,4 1,2 5,3	133 4,2 6,9103

Cuadro hemático	2/02/01	14/02/01	24/02/01	25/02/2001
WBC N% L% Mon % Eos % Hb Hcto PLT VSG	9.200 20,3 70 6 3.5 11,5 32,5 27,2 451.000 10	11.600 36 48,6 7,7 2,3 8,5 25,2 274.000 60	11.000 54 40 1 5 8,1 25,1 37.000 72	25.100 54 44 1 1 9 27,2 47.000 70

LABORATORIO	06/02/2001	24/02/2001
BUN Creatinina Colesterol B/Creat. Triglicéridos HDL Proteína total Albúmina Rln A/G Globulina LDL VLDL Coles/HDL Glicemia	19 0,3 243 70,3 468 19 2,4 1,0 0,7 1,4 130 94 12,52	32 0,487,8         97
TORCH	Ig G	Ig M
Rubéola Toxoplasmosis CMV	4 Negativo 0,0 Negativo 5 zona gris	0,09 0,06 negativo0, 2,15 positivo