Cateterismo Venoso Central en el Servicio de Urgencias del Hospital de la Misericordia.

Estudio Prospectivo de las Complicaciones Inmediatas

Dr. Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor Asistente. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional.
Departamento de Pediatría,
Servicio de Urgencias. Hospital de la Misericordia.

Objetivo:

Documentar la incidencia de compilaciones mecánicas inmediatas, asociadas con el cateterismo venoso central (CVC) en el servicio de urgencias del Hospital de la Misericordia.

Diseño:

El cateterismo venoso central cada día se usa con más frecuencia y se acepta más como parte del armamentario terapéutico y de monitoreo en pediatría. Con un entrenamiento supervisado que permita la adquisición de habilidades técnicas, un adecuado conocimiento y entendimiento del procedimiento y con los actuales equipos, la canulación percutánea de venas centrales se hace con mayor facilidad y menos complicaciones que otras técnicas invasivas. Es una estrategia que se debe implementar para evitar las múltiples venopunciones y disminuír la necesidad de la venodisecciones.

Se reportan varios estudios en adultos pero en nuestro medio son pocos los reportes de cateterización venosa central en la edad pediátrica. A pesar de ser un procedimiento que se utiliza con más frecuencia, no hay mucha información acerca del tipo de catéteres, métodos de inserción, manejo y complicaciones inmediatas, de estas últimas la mayoría son reportes de casos.

Se realizó un estudio prospectivo, de muestra consecutiva y recolección de datos clínicos, con el objetivo de definir las complicaciones inmediatas de los CVC, llevados a cabo en un servicio de urgencias pediátricas por personal médico no quirúrgico, examinado de manera crítica los riesgos y beneficios del CVC en este servicio. Se trató de establecer como posibles factores de complicaciones la experiencia del personal, el sitio de inserción, así como el número de intentos de inserción.

Del cuidado del catéter venoso central (CVC) antes, durante y después de su inserción, dependerá la disminución en la incidencia de las complicaciones inmediatas y esto se debe llevar a cabo siguiendo de manera estricta un protocolo de manejo.

Materiales y Métodos:

Se tomaron los pacientes a los que se les intentó CVC en el servicio de urgencias del Hospital de La Misericordia entre el 1 de septiembre de 1997 y el 30 d eJulio de 1998. Los cateterismos fueron practicados por un instructor del servicio de urgencias, los estudiantes de postgrado de 2do año de pediatría que rotan por el servicio o estudiantes de postgrado de 3er año en sus turnos respectivos y bajo la supervisión del instructor. Todo se ciñeron al protocolo de inserción de catéteres venosos centrales del servicio de urgencias que establece las guías de inserción, cuidado, uso y manejo de complicaciones. El protocolo fue aprobado por la subdirección científica del Hospital de La Misericordia.

La elección del sitio de inserción era prerrogativa del médico operador. El personal usaba tapabocas, guantes estériles y batas estériles. Se utilizó en todos los casos técnica aséptica, el lavado se practicó con Yodopovidona. Los catéteres se colocaron de acuerdo a la técnica de Seldinger modificada. El sitio de la inserción se cubrió con apósitos plásticos. La posición de la punta del catéter se determinó por radiografía de tórax o abdomen, en los casos de catéteres femorales, inmediatamente después del cateterismo.

Se utilizaron catéteres de poliuretano (ARROW® ) y vialón (CAREFLOW® ). Se recoletaron los datos en un formulario diseñado para tal fin: Edad, indicación, calibre, sitio, operador, complicaciones inmediatas e intentos de inserción, definidos estos últimos como cada punción cutánea. Si un paciente requería más de un catéter, cada uno de ellos se evaluó como un evento separado.

El procedimiento se llevó a cabo previa sedación y analgesia con midazolam y fetanyl por cía intravenosa o intranasal.

Análisis Estadístico:

Con una base de datos trabajada en excel se procedió al análisis de la información haciendo uso del paquete estadístico SAS (Statical Analysis System)14. Por tratarse de información asociada con variables medidas al menos en escala nominal, fue necesario utilizar pruebas estadísticas basadas en datos categóricos, por facilidad en la interpretación y manejo de este tipo de información, se referencia en este trabajo el estadístico x2 (chi-cuadrado) y la prueba de razones de riesgo OR (Odds Ratio)15.

Resultados:

Se hicieron 158 intentos de CVC durante el período del estudio, de los cuales 156 fueron exitosos, los dos fallidos terminaron en venodisección. En razón a que en los grupos de edad habían puntos extremos se reporta la edad mediana que en este caso fue de 12.5 meses. Los datos demográficos de los pacientes estudiados se muestran en la Tabla No. 1.

Tabla No. 1. Datos demográficos para estudio prospectivo según edad y sexo.

Datos demográficos para estudio prospectivo según edad y sexo

Los sitios de inserción fueron, la vena yugular interna 84.61% (n=102YID), n=30YII), vena femoral 11.54% (n=13 FD, n=5 FI) y vena yugular externa 3.84% (n=4YED, n=2YEI). El lado derecho se prefirió en el 76.28% (n=119), como puede verse en la Tabla No. 2.

Tabla No. 2. Districuión del sitio de inserción.

Districuión del sitio de inserción

El promedio de intentos de inserción fue de 1.59. La tasa de cateterismo exitoso en el primer intento due 58.86% (n=93), y la tasa total de canulación fue de 98.7% (156/158), como puede verse en la Figura No. 1.

Distribución del número de intentos de inserción.
Figura No. 1. Distribución del número de intentos de inserción.

En el 14.56% (n=23) de los intentos de cateterización se presentaron complicaciones. Neumotórax 1.9% (n=3), mala posición 4.43% (n=7), punción arterial 6.33% (n=10); después de la punción arterial no se observaron complicaciones posteriores. En una caso no se pudo retirar la guía por el depósito de material de fibrina en la punta, fue necesario su retiro bajo fluroscopia. No se presentaron casos de mortalidad relacionados con el cateterismo. Figura No. 2.

Distribución del tipo de complicaciones.

Figura No. 2. Distribución del tipo de complicaciones.

El número de intentos necesarios para la cateterización contribuye a la incidencia de las complicaciones inmediatas. 73.6% de las complicaciones (18/23) ocurrieron con más de dos intentos, el resultado de x2 justifica estadísticamente una diferencia significativa entre el cateterismo e intentos de inserción (x2 =14.3; p<0.001) El Odds Ratio fue 17.6 con un intervalo al 95% de seguridad que hay menor riesgo de complicación en el primer intento, con una relación que varía entre 6 y 50 casos. Figura No. 3.

 Distribución de complicaciones por intentos de inserción.

Figura No. 3. Distribución de complicaciones por intentos de inserción.

La tasa de complicación estuvo relacionada con la experiencia del operador, el resultado de x2 justifica estadísticamente una diferencia significativa entre la aparición de complicaciones y la experiencia del operador (x2 =5.88; p=0.05). El Odds Ratio fue 2.8 con un intervalo al 95%1,13; significando esto con un 95% de seguridad que hay menor riesgo de aparición de complicaciones frente a una mayor experiencia del operador, con una relación que varía entre 1 y 13 casos. Figura No. 4.

Distribución de complicaciones por operador

Figura No. 4. Distribución de complicaciones por operador.

La indicación del cateterismo, administración de inotrópicos 41.03% (n=64), imposibilidad de acceso vascular 24.36% (n=38), nutrición parenteral 11.54% 16.03% (n=25). El calibre de los catéteres utilizados fue 22G, 20.89% (n=33), 20G, 67.72% (n=107), 18G, 10.76% (n=17) y 16G 0.63% (n=1).

Discusión:

Los pediatras frecuentemente nos vemos enfrentados con situaciones en las cuales el acceso vascular parece imposible, o los sitios disponibles han sido utilizados o temporalmente no son utilizables; por lo tanto, debemos estar familiarizados con las técnicas de accesos venosas centrales. El CVC es esencial para el manejo de muchos pacientes, para reanimación con líquidos, administración de medicamentos y toma de muestras durante la fase crítica, así como para el manejo a largo plazo. La experiencia con 158 intentos de CVC ha sido favorable y confirma que el CVC llevado a cabo por personal no quirúrgico en un servicio de urgencias es una técnica segura.

No se encontró en la revisión bibliográfica estudios realizados en un servicio de urgencias. Todos los CVC de los estudios se llevaron a cabo en salas de cirugía o unidades de cuidados intensivos, por personal quirúrgico, de médicos intensivistas o anestesiólogos6-9.

En el presente estudio además de las variables demográficas, también se examinó la relación de las complicaciones con el sitio, número de intentos de inserción y el operador.

El procedimiento generalmente es bien tolerado pero no libre de riesgos, la colocación de los catéteres puede ser difícil y las complicaciones que pueden aparecer de esta práctica son bien conocidas. Estas se pueden disminuir al poner atención meticulosa a los detalles y siguiendo el protocolo de manejo, asegurando la correcta posición del paciente, permeabilidad y retorno. Las complicaciones inmediatas del CVC pueden surgir durante la venopunción y la inserción del catéter.1-4.

El estudio muestra que el personal no quirúrgico puede realizar CVC con una alta rata de éxito y que la práctica juega un papel importante en el CVC en pediatría10. El procedimiento puede ser enseñado a los residentes y médicos de urgencias.

La experiencia es un factor significativo en las complicaciones inmediatas; con mayor tiempo de entrenamiento, el operador se familiariza más con el procedimiento, haciéndolo más seguro. La facilidad de la técnica está directamente relacionada con la frecuencia en que se van desarrollando los cateterismos. Comparado con otros estudios la rata de éxito es muy buena2,11.

De todos modos es evidente que el médico debe considerar siempre los beneficios y los riesgos derivados del CVC, se debe prever la aparición de complicaciones que requieran una inmediata identificación y un adecuado manejo.

En el estudio la incidencia de punción arterial fue 6.3%, una rata baja si se compara con reportes en los que se incluyen adultos y niños12,13 El neumotórax es una complicación que puede ser significativa y en dos casos de los 3 casos en que se presentó, se hizo de manera tardía8,9. La mayoría de catéteres se insertaron en la vena yugular interna, pero en los casos en que esos vasos no estaban disponibles se requería otros sitios de acceso venoso. Es de anotar que no se practicaron en este estudio CVC subclavios, por la mayor incidencia de complicaciones8,9.

No hay datos que soporten los criterios de selección para el diámetro de la luz del catéter. Todos los tamaños de catéter pueden insertarse con seguridad cuando el diámetro se ajusta para el peso y la edad del paciente. Dentro del protocolo se utilizaron los siguientes criterios: <2Kg/24G, 2-6Kg/22G, 6-20Kg/20G y mayores de 20 Kg/18G5. Los catéteres eran de una ó 2 luces. Los de 2 luces fueron pocos (n=6), luego es muy difícil demostrar su relación con mayores complicaciones; no hay suficiente número que permita evaluar el riesgo. Los catéteres fueron escogidos por los operadores, Arrow® (poliuterano) o Careflow® (vialón). Se presentaron dificultades con los catéteres de vialón, ya que este tipo de material se acoda con facilidad, requiriendo reacomodamiento continuo, aumentando el número de manipulaciones, que podría facilitar un proceso infeccioso posterior. Este problema se puede resolver utilizando catéteres de otro material.

La selección apropiada del catéter, lo mismo que la experiencia extensa y el conocimiento de las estructuras anatómicas, ayudan a disminuir las complicaciones.

Agradecimientos:

Luis Alberto López, por su ayuda en el trabajo estadístico; Dr. José Serrato; personal de enfermería y médicos de planta del servicio de urgencias del Hospital de la Misericordia; estudiantes de postgrado de pediatría de la Universidad Nacional.

Bibliografía

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