Utilización de Gamaglobulina en el Síndrome de Guillain-Barré en Población Infantil, Discusión

El SGB es una entidad relativamente común en nuestro medio, con la disminución de la poliomielitis, el SGB emerge como la acusa más común de parálisis flácida aguda motora en la población mediátrica 5,9

Es importante resaltar que en informe previos en población colombiana de niños con SGB, una cuarta parte de los pacientes pueden considerarse formas graves de la enfermedad y que necesitaron asistencia con ventilación mecánica 9, siendo este dato inferior al informado por otros estudios, algunos de ellos en pacientes de edad adulta, pudiendo atribuirse a una forma más benigna de la enfermedad en población infantil. Sin embargo, la presentación clínica es más severa en niños menores de 2 años; 2/42 del grupo de niños de este informe fueron menores de 2 años, necesitando ambos ventilación mecánica 2,9,10; en el análisis de Dutch en 1989 concluyen que no hay diferencias significativas entre la severidad del SGB en niños y adultos 11. Son pocos los reportes acerca del uso de gamaglobulina intravenosa en el SGB en niños 2,7,12,14,15; en el presente estudio se evidencia la disminución del tiempo con ventilación mecánica y su estancia en UCI, dato que está de acuerdo con reportes de otros autores 6-8,12,14,16,20

En el presente informe uno de los objetivos era comparar costos y estancia hospitalaria con un grupo control. La estancia hospitalaria disminuyó significativamente tanto en la UCI como el tiempo total de hospitalización y el costo se redujo en un 16% comparado con los costos de los años 1991-1992; la reducción de costos estuvo dada por la disminución del tiempo de hospitalización, la estancia en la UCI y la utilización de ventilación mecánica; siendo importante resaltar que a pesar de los costos de la gamaglobulina, que aumentan significativamente los costos de la enfermedad, el costo total de la hospitalización disminuyó. No existen otros estudios que comparen estos datos en la literatura revisada 6,7,12,14,15

En niños se considera que existen menos riesgos con el tratamiento con inmunoglobulina por vía intravenosa, ya que la plasmaféresis en niños pequeños requiere un equipo con una campana más pequeña y la inserción de un catéter central, exponiendo al niño a complicaciones serias como son la trombosis central e infecciones 3,7,8,12,14-16,20. El uso de gamaglobulina en niños a diferencia de la utilización en adultos, el tratamiento es menos costoso debido al peso de los pacientes, disminuyendo los gramos utilizados por día en los niños de acuerdo a su peso.

Otro dato importante de analizar de este informe son los síntomas que preceden el inicio de la enfermedad; la infección viral se evidenció en un tercio de los pacientes, mientras que en otros informes en población pediátrica, es del 50-70% 10,11,12. En este estudio no se evidenció asociación de SGB y vacunación, como ha sido descrito por diferentes autores; es de anotar que este reporte se realiza durante el tiempo en que se realizaron en Colombia programas de vacunación masiva con polio oral, DPT y se iniciaban los programas con MMR (rubeola, parotiditis y sarampión) 5,13,17,18,19,20.

La prevalencia del SGB en menores de 17 años se encuentra entre 0.6 a 1.9 x 1.000, con variables que van de 0.9 a 1.4 casos x 100.000 habitantes y de 1.3 – 1.8/100.000 habitantes (9,10); en un estudio reciente en población menor de 15 años en América Latina la prevalencia es de 0.91 x 100.000 niños, comparado con el estudio retrospectivo de Olmstead Country de Minnesota que es del 0.8 x 100.000, lo cual demuestra mayor frecuencia de presentación en nuestro medio y países sudamericanos 5,12.

El compromiso de los pares craneanos estuvo de acuerdo a los informes dados por otros autores 4,5,11,12,22.

A diferencia del SGB en niños la recuperación de todas las destrezas motoras fue más lenta en tiempo en nuestros pacientes, persistiendo algún tipo de secuelas, especialmente pie caído en la mitad de los pacientes por un tiempo mayor de 60 días y en uno de ellos no se evidenció recuperación completa; en la serie de la Clínica Mayo la recuperación de los síntomas fue de 2 a 18 meses; en la serie del Babies Hospital at Columbia University el tiempo de recuperación de los síntomas fue de 2 a 8 semanas después del inicio de la enfermedad 5,21,22. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el grupo de pacientes de este informe, en la mayoría necesitaron ventilación mecánica y es conocido que en estos pacientes el tiempo de recuperación es más demorado que las formas más benignas de la enfermedad 23.

En 2/42 de los pacientes se presentaron fluctuaciones clínicas motoras durante la fase de meseta de la enfermedad y en ningún paciente se registró recaída en el episodio agudo y luego de la recuperación de los síntomas; la presencia de fluctuaciones motoras se observa en las formas más severas de la enfermedad; en este estudio se registró en un mínimo de pacientes, en otros informes han sido reportadas con el uso de gamaglobulina intravenosa hasta de un 9% , con plasmaféresis en un 5%; para algunos autores las fluctuaciones clínicas en el SGB están relacionadas con un ataque inmune prolongando y no relacionando las fluctuaciones clínicas con la modalidad terapéutica utilizada 11,23,24,26,27

El tiempo de seguimiento de esta serie es muy corto, por lo cual no se puede comparar con otros informes, por lo cual no se puede comparar con otros informes, en que han reportado recaídas más frecuentes con el uso de gamaglobulina intravenosa, aunque en estudios recientes las recaídas no tienen significancia estadística con el tipo de tratamiento que se utilice 7,15,16,26,28.

Uno de los factores pronósticos más importantes para el seguimiento de los pacientes con el SGB es la severidad de la debilidad muscular y el tiempo en que los pacientes inician las destrezas motoras y marcha independiente.

Conclusión

Los pacientes con SGB con compromiso agudo rápidamente ascendente y de las funciones respiratorias son candidatos para el uso de la terapia inmunomoduladora.

El uso de gamaglobulina por vía intravenosa en el síndrome de Guillain-Barré es una nueva alternativa terapéutica en pacientes pediátricos, demostrando su utilidad especialmente en la disminución del número total de pacientes que necesitaron ventilación mecánica; además es segura, fácil de administrar y en nuestro estudio no se evidenció aumento del número de recaídas.

En los pacientes que evolucionaron a una falla ventilatoria se observa una disminución significativa en los días de ventilación mecánica y en el tiempo total de estancia en la UCI.

En todos los pacientes que evolucionan a una falla ventilatoria se observa una disminución significativa en los días de ventilación mecánica y en el tiempo total de estancia en la UCI.

En todos los pacientes del estudio se pudo apreciar una disminución del tiempo total de hospitalización, disminuyendo los costos generados por la utilización de una cama hospitalaria.

Se necesita un estudio multi-institucional de tratamiento con gamaglobulina en niños en nuestra población, con el fin de considerar si existe disminución de mortalidad y morbilidad ya que hay evidencia que esta patología es más frecuente en países tropicales.

Bibliografía

1. Alter B. The epidemiology of Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 1990; 27 suppl: s7-s12.
2. Ropper A. The Guillain-Barré syndrome. Nejm 1992; 326: 1130-6.
3. Acute and chronic inflamatory demyelinating polyradiculoneuropathies. In: Wynngararden JB, Smith LH, Bennet JC (eds): Cecil Textbook of Medicine, 20th edition. WB Saunders Co 1996.
4. Mckhalnn GM, Griffin J. Plasmapheresis and Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 1987; 22: 762-3.
5. Olive M, Castillo C, Castro RG, de Quadros CA. Epidemiologic study of Guillain-Barré syndrome <15 years of age in Latin America. J Infect Dis 1997; 175 (suppl) 1: s160-s4.
6. Evans O, Murphy G, Rafmkan C. Benefit of intravenously administered inmune serum globulin in patients with Guillain-Barré syndrome. J Pediatr 1990, 156: 141-4.
8. Mchalnn GM. Clinical and therapeutic observations. Ann Neurol 1990; 27 (Suppl 1): s13.
9. Espinosa E, Hernández E, Medina MC. Polirradiculopatía tipo Guillain-Barré estudio neuroepidemiológico. Act. Neurol Colombb 1988; 4: 7-11.
10. Rees JH, Thompson RD, Smeeton NC, Hughues RA. Epidemiological study of Guillain-Barré syndrome in south east England. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 74-7.
11. Kleyweg RO, van der Maché FGA, Lonen MCB, et al. The natural history of the Guillain-Barré syndrome in 18 children and 50 adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 853-6.
12. Jones R. Childhood Guillain-Barré syndrome: Clinical presentations, diagnosis and therapy. J Child Neurol 1994; 9: 178-80.
13. Beghi E, Kurland LT, Mulder DW, Wienderholt WC: Guillain-Barré syndrome: Clinoepidemiologic features and effect of influenza vaccine. Arch Neurol 1985; 42: 1053-7.
14. Al-Qudah AA. Immunoglobulins in the treatment of Guillain-Barré syndrome in early childhood. J Child Neurol 1994; 9: 178-80.
15. Levestein BL, Shin W, Walkin T, Keller S. Four year follow-up study use of IVIg in chilhood acute inflamatory demyelinating polyneurophaty (GBS), Abstract. Neurology 1994; 44 (suppl 2): A169.
16. Johnson HM, Goodhew PM. Immunoglobulins therapy in Guillain-Barré syndrome, abstract. Pediatr Neurol 1994; 9: 178-80.
17. Uhari M, Rentala H, Niemela M. Cluster in childhood Guillain-Barré cases after an oral poliovaccine campaing. Lancet 1989; 10: 440-1.
18. Salisbury DM. Association between oral poliovaccine and Guillain-Barré syndrome. Lancet 1998; 351: 79-80.
19. Kinnunen E, Junttila O, Haukka J, Hovi T. Nationwide oral poliovirus vaccination campaign and the incidence of Guillain-Barré syndrome. Am J Epidemiol 1998; 147: 69-73.
20. Espinosa E. Poliomielitis. Boletín Aexum 1996; 6: 1-4.
21. Low NL, Schneider J, Carter S. Polyneuritis in children. Pediatrics 1958; 22: 972-90.
22. Paternam AF, Daly DD, Dion FR, Keith HM. Infectious neuronitis (Guillain-Barré syndrome) Neurology 1959; 9: 533-9.
23. Hund E, Borel C, Cornblath D, Hanley D, Mckhalnn G. Intensive management and treatment of severe Guillain-Barré syndrome. Critical Care Med 1993; 21: 433-46.
24. Tsutsumi H, Kamazaki H, Nakata S, Nagao M, Chiba S, Imai S, Osato T. Sequential development of acute meningoencephalitis and transverse myelitis caused by epstein-barr virus during infectious mononucleosis. Pediatr infect Dis J 1994; 13: 665-7.
25. Espinosa E, Morales M, Novak N, Auza E. Análisis descriptivo de las características clínicas de la mielitis transversa aguda: Presentación de 14 casos. Pediatría 1994; 24: 103-7.
26. Reisin RC, Pochiecha J, Rodríguez E, Massaro ME, Arroyo H, Fejerman N. Severe Guillain-Barré syndrome in childhood treated with human immune globuline. Pediatr Neurol 1996; 14: 308-12.
27. Visser LH, van der Maché FGA, Meulstee J, Van Door PO and the Dutch Guillain-Barré study group. Risk factors for treatment related clinical fluctuations in Guillain-Barré syndrome. J Neurol, Neurosug Psychiatry 1998; 64: 242-4.
28. Abd-Allah SA, Jansen PW, Aswa S, Perkin Rm. Intravenous immunoglobulin as therapy for pediatric Guillain-Barré syndrome. J Child Neurol 1997; 12: 376-80.

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