Astroscopico de las Tendinopatias sin Ruptura del Manguito Rotador, Discusión

Los resultados radiológicos

Las incidencias laterales preoperatorias de “LAMY” (26) permitieron poner en evidencia 83% de formas agresivas tipo II o tipo III con una preponderancia en particular de formas curvas tipo II con 64%.

Esta repartición no corresponde a la de MORRISON y BIGLIANI (5-6), pero no se trata de la misma población, puesto que estos autores comparaban aspecto acromial y ruptura del manguito (Cuadro XV). Por otra parte las incidencias radiológicas AP y lateral no estaban estandarizadas por control radioscópico como sí lo era en nuestro caso.

TABLEAU XV
ASPECT RADIOGRAPHIQUE DE L’ACROMION
DE FACEEN PRE-OPERATOIRE

Tendinopathies
Calcificantes
Tendinopathies
Pures
Morrison et
Bigliani (1987)
Acromion
Type 1 (plat)
19%17%17%
Acromion
Type 2 (courbe)
66%68%41%
Acromion
Type 3 (crochet)
15%15%42%

 

El estudio radiológico de 226 hombros contralaterales no operados, nos procuró una repartición morfológica del acromión, tanto AP como lateral, similar al estudio pre-operatorio del hombro patológico. Si analizamos tan sólo el aspecto morfológico, podemos estimar que los hombros contralaterales son el reflejo del aspecto radiológico pre-operatorio.

En lo que se refiere al carácter simétrico o no del aspecto radiológico acromial, disponíamos de una población de 32 pacientes, quienes aunque operados, no habían tenido gesto a nivel óseo, permitiendo un estudio comparativo bilateral. La ausencia de diferencia significativa (morfológica y medidas) entre los hombros, nos autoriza a decir que la forma acromial es simétrica en esta población. Igualmente la ausencia de diferencia significativa entre esta población y el conjunto de hombros no operados, nos permite decir que esta muestra (32 casos) es representativa de nuestra población global.

La aceptación de este postulado de simetría acromial nos permitía una evaluación de la acromioplastia, por referencia posible “pre-operatoria” del aspecto acromial contralateral.

ZUCKERMAN (59) hace la misma constatación en estudio cadavérico: el acromión es simétrico en un mismo individuo.

La medida del índice acromial en la incidencia AP, al igual que la medida de la flecha acromial en la incidencia lateral, nos permitió cuantificar la resección acromial.

Al tratarse de una población con acromioplastia, la relación clínico – radiológica, sólo puede evaluar el resultado clínico en función de la importancia de la resección realizada sin poder juzgar, por falta de población sin acromioplastia de referencia, de la eficacia del gesto quirúrgico en sí mismo. La ausencia de correlación entre el valor de la resección y el resultado clínico final, debe ser interpretado con prudencia. El carácter virtual del espacio subacromial normal puede, al menos en parte, explicar que una resección de 2-3 mm sea suficiente para obtener el efecto descompensor buscado. Por otra parte el lavado del espacio subacromial, la sección del LAC, la sinovectomía y el hecho de poner este hombro en reposo, influyen en la eficacia del gesto quirúrgico.

Las tendinopatías puras

Estas fueron numerosas y constituyeron nuestra serie de referencia, aunque era heterogénea como lo confirman los resultados. Obviamente, el 90% de los pacientes mejorados subjetivamente y el 75% de excelentes resultados según el índice de CONSTANT, hace que nuestra serie pueda figurar honorablemente al lado de series de la literatura como la de ELLMANN (14-16), ESCH (17) y otros autores (1, 18, 21, 23). Además el número de casos estudiados hace de nuestra serie el trabajo más grande de esta problemática, hecho además con criterios clínicos y radiológicos numerosos y rigurosos.

Estos pacientes no correspondían en su mayoría al estado II de NEER: la existencia de dolores nocturnos o que no cedían con el reposo, la edad media netamente superior a 40 años y el tiempo de evolución van en contra de la evolución clínica de NEER para el estado II, sin que por esto podamos hablar de estado III puesto que el manguito rotador no estaba roto.

Es evidente que el término tendinopatía agrupa varios estados deferentes e imposibles de diferenciar a posteriori.

Al igual que UTTHOF (47 Y 50), estamos cada vez más convencidos que varios factores intervienen en la génesis de la sintomatología tendinosa.

– La fragilidad vascular de la porción terminal del tendón del supraespinoso, sobre todo en su porción profunda.

– El envejecimiento natural de los tendones.

– La sobrecarga mecánica según el uso del miembro superior.

– El conflicto mecánico entre el manguito rotador y las estructuras osteoligamentarias, es decir, ese “impingement” o “oulet syndrom” descrito por Charles NEER.

Siendo nuestra acción terapéutica únicamente dirigida a este factor, podemos comprender la insuficiencia de ciertos resultados obtenidos en esta serie.

La ausencia de correlación entre la importancia de la resección y el resultado funcional, refleja el carácter multifactorial de esta enfermedad tendinosa.

Otro parámetro metodológico que puede explicar nuestro 25% de resultados mediocres o malos es el estado del tendón. Es probable que al comienzo de nuestra experiencia no reconociéramos siempre una ruptura parcial de la porción superficial o de la profunda, casos de los cuales ya vimos que el tratamiento artroscópico daba los menos buenos resultados.

Tampoco conocemos totalmente las rupturas intratendinosas, que no son raras según varios trabajos tanto clínicos como cadavéricos. (2).

Todas estas incertidumbres explican seguramente los resultados insuficientes. En el futuro estas lesiones tendinosas deben ser diagnosticadas y la resonancia magnética nos debe ayudar a un mejor conocimiento que nos permita progresar en el plan terapéutico. La clasificación de NEER no permite clasificar todas las formas clínicas encontradas y debemos por consiguiente orientarnos a una clasificación lesional de la patología del manguito rotador.

La acromoplastia artroscópica sigue siendo una buena operación, que actúa sobre un síntoma y no sobre la causa de la patología tendinosa. Además esta técnica sin complicaciones graves permite hacer un inventario completo del hombro y de las lesiones asociadas que son relativamente frecuentes. Aunque este procedimiento no permite una recuperación más rápida, que la de la acromioplastia a cielo abierto, éste, nos permite esperar los mismos resultados a menor costo si tomamos la precaución de no operar un hombro rígido, si despistamos una sintomatología cervical o un sufrimiento de la articulación acromioclavicular.

Una resección suficiente del pico acromial se impone para evitar la principal complicación de esta cirugía: la capsulitis retráctil y un acromión de tipo III, en gancho, agresivo para el manguito, debe ser corregido por acromioplastia.

loading...

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!