Tratamiento Astroscopico de las Tendinopatias sin Ruptura del Manguito Rotador: Resultados del Estudio Radiológico

Los 274 pacientes incluidos en esta serie nos dieron material para un estudio de 460 radiografías de hombro explotables.

Aspecto radiológico del lado no operado (266 casos).
El cuadro IV reúne los aspectos morfológicos en proyección AP y lateral en función de la edad.

TABLEAU IV
ASPECT MORPHOLOGIQUE DE FACE ET DE PROFIL DE L’ACROMION NON OPERE

FASEPROFIL
Platrondpointu en
dedans
pointu en
dehors
 type I
(PLATE)
Type II
(courbe)
Type III
(en crochet)
28
(13%)
154
(70.5%)
29
(13%)
8
(3.5%)
global41
(18%)
151
(67%)
34
(15%)
6
(11%)
8
(8.5%)
11
(21%)
44
(81.5%)
77
(74%)
27
(51%)
3
(5,5%)
16
(15.5%)
10
(19%)
1
(2%)
2
(2%)
5
(9%)
<40 ans40
-55ans
>55 ans
13
(20.5%)
19
(17.3%)
16
(26.5%)
45
(71.5%)
75
(68%)
31
(52%)
5
(8%)
16
(14.5%)
13
(21.5%)

 

En la proyección AP, el deborde era de 6.03 mm en promedio (0 – 24) para una medida acromial media de 23, 36 (6 – 47). El índice (deborde dividido por media acromial total), luego de corregir la distorsión secundaria a la proyección radiológica, es en promedio de 0,267, o sea 26.7% (0% – 83%) de deborde residual. En las incidencias laterales, la flecha subacromial media es de 3,97 mm (0 – 11) y el ángulo espino-acromial medio de 84, 37° (60 – 144).

Un estudio comparativo bilateral fue realizado en 32 casos, en los cuales no se realizó ningún gesto óseo sobre el acromión del hombro operado. No había diferencia estadísticamente significativa entre los dos lados: el acromión derecho e izquierdo eran semejantes.

El análisis radiológico de la acromioplastia (233 casos) según el protocolo de LIOTARD:
Tanto los resultados morfológicos como las cifras, están consignados en el Cuadro V.

En la proyección AP, 35% fueron clasificados de normo – corregidos (planos) correspondiendo a la morfología teórica ideal.

En la proyección lateral de 50% corresponde al acromión plano (tipo I) contra el 50% del tipo II y tipo III.

El índice medio de LIOTARD para los pacientes que tuvieron una acroplastia es de 18% (0%-75%) contra 26% para lado opuesto.

TABLEAU V
BILAN RADIOGRAPHIQUE DE L’ACROMION (ASPECT ET MESURES) EN POST OPERATIORE

ASPECT MORPHOLOGIQUE

MESURES

Acromio
Plastie
normo-
correc
81
(35%)
hypo-
global
68
(29%)
hypo
ext
35
(15%)
hypo
int
49
(21%)
type
I
114
(49.5%
type
II
105
(45.2%)
type
III
12
(5.2%)
débord
(%)
18
éche
(mm)
2.8
angle
(°)
85.25
Contro
latéral
28
(13%)
154
(70%)
29
(13%)
8
(3%)
41
(18%)
151
(67%)
34
(15%)
26.73.884.4

Resultados del Tratamiento Endoscópico de las Tendinopatías Puras

La serie consta de 129 pacientes operados entre Noviembre de 1987 y Marzo de 1991 con un seguimiento de 22 meses en promedio (12-42), repartidos en 66 mujeres (51%) y 63 hombres (49%), con una edad de 48 años en promedio (20-72).

Un antecedente traumático fue evocado en 42 casos (32.5%) y un accidente de trabajo en 22 casos (17%).

El tiempo medio de evolución preoperatorio fue de 28 meses (2-154) con una noción de agravación los últimos 6 meses en promedio antes de la intervención (1-19). El tratamiento médico realizado en 102 pacientes fue en promedio de 3.6 infiltraciones (1-19). El hombro opuesto era doloroso en 31 pacientes (24%) de los cuales 9 fueron operados.

Los parámetros del índice de CONSTANT preoperatorio (sin incluir la fuerza) permitieron definir esta población como muy dolorosa (promedio 1.74/15) en particular la noche, pero no rígidas en 93% de los casos (96/113 evaluados).

La intervención

Para modificar el espacio subacromial se realizó en el 94% de los casos una acromoplastia endoscópica, con un gesto asociado sobre el ligamento acromio-coracoideo (sección o resección). Los otros casos corresponden a 5 secciones aisladas del ligamento acromio-coracoideo y 3 acromioplastias con sección del ligamento acromio – coracoideo y resección parcial de la articulación acromio-clavicular. Sobre el tendón del manguito rotador, los gestos asociados fueron una escarificación, un shaving, y resección del tendón de la larga porción del bíceps por ruptura parcial.

Evolución

Se presentaron complicaciones durante los 3 primeros meses en 23 pacientes, a saber 22 hombros rígidos dolorosos (17%), y una sepsis superficial (0.7%). No hubo infección profunda o problema neurológico. El período de tiempo postoperatorio para volver al trabajo fue de 4,35 meses, aunque en los casos en los cuales se trataba de un accidente de trabajo el tiempo fue de 6,5 meses, y la aparición de una rigidez dolorosa a los 7,8 meses.

Resultados

El valor promedio del índice de CONSTANT a la revisión del paciente era de 77,8 puntos, para un índice promedio contralateral de 90,2 puntos (excluidos los pacientes sintomáticos del hombro opuesto). Con respecto al hombro sano contralateral, el valor funcional promedio al control para el hombro operado fue de 86,25% (Cuadro VI).

TABLEAU VI
RESULTATS DES TENDINOPATHIES PURES SELON L’INDICE DE CONSTANT
(I.C. CONTRO-LAT. – I.C. COTE OPERE)

I.C.
coté operé
I.C.
coté sain*
différentielleVALEUR EPAULE
OPEREE**
Sans
Complication
77.890,212.3986.25%
Epaule
Enraidie
63.7888.224.4272.3%

*exclusion des souffrances contro-latérales (31 cas).
**Rapportée á l’épaule contro-latérale saine qui serait á 100%

Al control, 83% de los pacientes no presentaba dolor, o moderadamente. La sintomatología dolorosa nocturna había desaparecido en 70% de los casos.

Los pacientes cuyo hombro operado estaba clínicamente rígido el tercer mes, tuvieron un valor funcional al control, correspondiente a 72% el valor promedio del hombro sano colateral (Cuadro VII).

TABLEAU VII
RESULTATS OBJECTIFS SELON CONSTSNT DES TENDINOPATHIES PURES
(BASES SUR LE CALCUL DE LA DIFFERENCIELLE OF TABLEAU)

EXELLENTTRES BONBONMOYENMAUVAISTOTAL*
Serie globale29
(35,56%)
18
(20.22%)
17
(19.10%)
9
(10.11%)
16
(18%)
89
Sans complication27
(38%)
16
(22.5%)
10
(14.1%)
7
(9,86%)
11
(15.5%)
71
Raideurs2
(11.1%)
2
(11.1%)
7
(38.8%)
2
(11.1%)
5
(27.7%)
18

*patients dont le calcul de différentielle a pú tre réalisé.

La diferencia entre un hombro rígido al tercer mes y otro no rígido era de 14% (p<0,05). El cuadro VII muestra los resultados, objetivos globales, que van desde “excelentes” a “buenos” en el 72% de los casos.

El estudio del resultado subjetivo muestra que el 65.6% de los 129 pacientes se consideraron curados o muy mejorados, 24% se consideraron mejorados. La intervención fue considerada un fracaso en el 10% de los casos.

La sección aislada del ligamento acromio – coracoideo está representada en nuestra serie por 5 pacientes jóvenes, de una edad media de 31 años, en general deportistas, y cuya sintomatología en el preoperatorio era poco importante. Se trataba generalmente de un estado I. El resultado final es regular con un I.C. = 80,40 (1 excelente, 2 muy bien, 2 bien).

Resultados radiológicos a la revisión:
Ver Cuadro VIII.

TABLEAU VIII
RESULTAT RADIOLOGIQUE A LA REVISION DES TENDIONOPATHIES PURES (T.P.)

LIOTARD DE FASELIOTARD THE PROFIL
 normo
correct
hypo.
global
hypo.
ext.
hypo.
int.
Non
corrigé
totaltype
I
type
II
type
III
total
Opere41
35.5%
29
25%
20
17.2%
24
20.6%
2
1.6%
11655
46.6%
57
48.3%
6
5.08%
118
Contro
Lat.
Plat
16
15.5%
rond
70
68%
pointu
6
5,8%
11
10.6%
010318
17.5%
70
68%
15
14.5%
103

 

Notemos que en la proyección AP, el acromión operado está considerado como mormo corregido (acromión- plano) en 41 pacientes (35.5%) e hipo-corregido en 75 pacientes (64.5%).

En el estudio de la morfología acromial en la proyección lateral nos permitió constatar una disminución de las formas consideradas como agresivas (tipo II y tipo III) puesto que el porcentaje pasó de 82,5% a 53.5%.

Estudio de elementos que pueden influir en el resultado final

Factores clínicos pre-operatorios

La edad y el sexo, el nivel de actividad profesional y la noción de sintomatología contralateral no fueron peyorativos.

La noción de un accidente de trabajo influye significativamente en la calidad del resultado final (A.T.: 68, 82; no A.T.: 77, 96, P<0,05).

Una limitación preoperatorio de la antepulsión, o de la rotación externa brazo en neutro y codo pegado al cuerpo (RE1) están en relación con la aparición de complicaciones (P<0,05) de tipo rigidez, capsulitis o algodistrofia.

Factores anatómicos

Una lesión de la cápsula, una tendinitis del tendón de la larga porción del bíceps, el carácter congestivo de la bolsa subacromial, el aspecto irregular del manguito rotador, las lesiones de sinovitis y la dificultad del gesto quirúrgico, no tuvieron influencia en los resultados finales.

De igual forma tampoco se encontró correlación entre sinovitis y sospecha de conflicto antero interno, ni entre sinovitis antero – superior y lesión antero – superior del manguito fibroso.

Factores clínicos pos-operatorios

En 22 casos (17%) se presentó un episodio doloroso en postoperatorio, el cual está relacionado con la aparición de rigidez como complicación (p<0.05), de preferencia después de los 55 años (p<0.05). Su duración media era de 26 días (3-120) y la aparición de esta fase hiperálgica post-operatoria, no fue influenciada por la ingestión per-operatoria de anestésico o corticoides en el espacio subacromial, ni por la utilización de drenes de REDON. Tampoco influyó el tipo de sutura cutánea. No se encontró diferencia significativa entre los índices de CONSTANT, de los pacientes cuyo seguimiento era inferior o superior a dos años.

Los pacientes que presentaron una rigidez fueron quienes tuvieron los peores resultados en la revisión del tercer mes (p<0,05) (Cuadro VII).

Factores radiológicos

En la proyección AP los resultados de los pacientes normo – corregidos no fueron mejores que los del grupo calificado de hipo – corregidos, ya sea que se hayan clasificado en una sola población o en poblaciones individuales, en función del grado de resección en la acromio – plastia.

La normo – corrección (valorada en función de la radiografía) no tuvo ninguna diferencia con respecto a los acromiones hipo – corregidos, en el dolor, la movilidad y la fuerza. Estadísticamente se pudo determinar una influencia en el grupo de pacientes normo – corregidos en lo que se refiere a la duración de la recuperación la cual fue más corta (p<0.05; 5,41+/ -4,13 contra 7,59+/ -6,31 meses) y un nivel de actividad subjetiva mejor.

Tampoco se encontró diferencia estadística entre el deborde acromial en la proyección AP y el resultado clínico (I.C.). Los pacientes que presentaron una complicación de tipo rigidez al tercer mes tuvieron una resección inferior a la de los pacientes sin complicación (índice a 34% vs 18% en la ausencia de complicaciones; p<0,05). En la incidencia lateral, los pacientes con acromión tipo III (gancho) tuvieron un resultado clínico significativamente menos bueno que aquellos con acromión tipo I (plano) (p<0,05). Esta correlación no se presentó entre los tipos I y II, ni entre los tipos II y III. Tampoco se pudo determinar una relación entre la calidad del resultado (subjetivo y objetivo) y el aspecto anatómico.

El estudio de las medidas radiológicas en la incidencia lateral tampoco mostró aspectos relacionados. El estudio de regresiones múltiples integrando la flecha e índice a fin de apreciar su influencia conjunta sobre el resultado clínico, no pudo establecer una relación estadística entre el tamaño del acromión residual y la calidad del resultado

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