Fracturas del Cóndilo Lateral del Humero en Niños, Mecanismo de la lesión

Estudios realizados en cadáveres (11). Han establecido que de varios métodos empleados buscando producir la fractura. El que más comúnmente logra llevarla a cabo es la angulación forzada en varo con el codo extendido (Fig. 4).

Angulación forzada en varo con el codo extendido

Figura 4.

Signos y Síntomas

Contrario a la marcada distorsión del codo en las fracturas supracondíleas. En las fracturas del cóndilo externo no existe mayor distorsión que la producida por el hematoma.

La evaluación clínica del paciente es definitiva para realizar el diagnóstico, buscando hinchazón y sensibilidad en el aspecto lateral del codo

. Ésto es de capital importancia en las fracturas no desplazadas en las cuales el estudio radiológico no presta mayor ayuda.

El edema marcado debe prevenir al cirujano sobre el severo daño de partes blandas y la posibilidad de desplazamiento de la fractura.

Radiología

Básica para establecer la clasificación de la fractura, su grado de desplazamiento y las lesiones asociadas.

Se hace indispensable valorar adecuadamente las proyecciones AP y lateral y si se considera necesario proyecciones oblicuas especialmente en fracturas no desplazadas.

Recordemos además que debido a la gran porción cartilaginosa que hace parte del fragmento. La imagen radiológica no corresponde a su tamaño real.

Métodos de Tratamiento

Existen varias modalidades de tratamiento, de acuerdo con el tipo de fractura, el grado de desplazamiento y su tiempo de evolución.

Las fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento (menor de 2 mm), pueden ser manejados mediante inmovilización del codo en férula posterior (15,6), y controles radiográficos dentro de la 1 y 2 semana y posteriormente yeso, hasta completar tres semanas igualmente la fijación percutánea puede realizarse para el anterior tipo de fractura manteniendo la reducción con mayor seguridad.

Las maniobras de reducción cerrada para las fracturas desplazadas. A pesar de estar descritas. Rara vez consiguen resultado adecuado definitivo.

La reducción abierta y fijación interna constituye el método más común de tratamiento. Un abordaje lateral de kocher permite una suficiente visualización del fragmento. Bajo mínima desperiostización se practica reducción de la fractura y fijación mediante dos alambres de kirshner. Los cuales pueden dejarse percutáneos para facilitar su extracción. Se practica inmovilización en una férula posterior.

Férula y clavos son retirados a las 3 a 6 semanas. Si las radiografías muestran consolidación de la fractura y se inicia movilidad activa del codo.

Complicaciones

Varios tipos de complicaciones pueden surgir del manejo de la fractura aguda del cóndilo externo del húmero, como unión, mala unión, deformidad en cola de pescado, deformidad angular, parálisis tardía del nervio ulnar, necrosis avascular, rigidez, sobrecrecimiento del cóndilo externo.

El daño neurovascular agudo y la mitosis osificante son complicaciones raras.
No unión:

La causa más común de no unión continúa siendo el mal manejo de la fractura aguda por falta de consulta, errores en el diagnóstico, tratamiento adecuado(7).

La causa de la unión ha sido discutida en el pasado; posibles causas incluyen el contacto de la fractura con líquido sinovial de la articulación. Falta de inmovilización con desplazamiento del cóndilo, producida por la acción de los extensores e interposición de tejidos blandos.

La mayoría de los autores (5 y 6) están de acuerdo en que la fractura del cóndilo lateral que no muestra evidencia de curación después de 8 semanas puede ser considerada como no unión. La unión puede llevar a progresivo cúbito valgo y a la subsecuente parálisis tardía del nervio ulnar.

Con respecto al tratamiento de la unión existe controversia. Muchos autores incluyendo a Hardacre y colaboradores (10) y Wilson (20) consideran que es poco probable que la cirugía mejore la función del codo y que puede llevar a la detención del crecimiento de la epífisis o la necrosis avascular.

Otros incluyendo a Jeffery (12), Flynn y col. (6) y Foster y cols(8) consideran que la intervención quirúrgica puede lograr la unión y mantener un apropiado crecimiento del cóndilo externo.

Jacobs y cols.(11) creen que los resultados de la reducción abierta de la fractura de más de 3 semanas de evolución no son mejores que los del manejo conservador y que ésta puede ocasionar necrosis avascular del fragmento del cóndilo lateral. Por daño en su vascularidad.

Ellos consideran que la mayor secuela de la fractura abandonada es la parálisis tardía del nervio ulnar, por lo cual recomiendan la transposición anterior del mismo.

Flynn en publicación más reciente (7), considera que los criterios para emprender manejo quirúrgico de la no unión son:

a. Fragmento en una posición no aceptable y b. Fisis del fragmento abierta. Este autor recomienda el procedimiento quirúrgico que a continuación describimos, y que fue utilizado en nuestros casos.

La incisión se inicia 3 ó 4 traveces de dedo (de el paciente) proximal al cóndilo lateral de el húmero, se continúa por debajo de este, 3 ó 4 traveces de dedo a lo largo de la superficie posterolateral del antebrazo. El braquioradial y el extensor radial longs. del carpo son separados anterior y el tríceps posteriormente. Para exponer el epicóndilo y el fragmento no unido del cóndilo lateral.

El cirujano debe evitar el nervio radial en el extremo superior de la incisión y no debe disecar el origen común de los extensores más de lo necesario. Para exponer las superficies en seudoartrosis. Usualmente se encuentra en movilidad en el cóndilo no unido.

Enseguida las superficies metafisiarias adyacentes al fragmento y al húmero son reavivadas suavemente con una pequeña cureta. Posteriormente la ulna proximal es expuesta por disección subperióstica del ancóneo para obtener un fragmento de injerto óseo de 5 mm de ancho y 2-3 cm de longitud.

Luego un clavo de hagie es colocado en la parte metafisiaria del fragmento condilar. Con una broca de 0.125 se realiza un canal en el mismo fragmento metafisiario para la colocación del injerto. El cual es impactado (Fig. 5).

Fragmento metafisiario

Figura 5.

Se colocan fragmentos de hueso esponjoso de la ulna proximal sobre la superficie de la seudoartrosis. La herida se cierra de manera usual. Una férula es colocada con el codo a 90°y el antebrazo en supinación.

Esta es reemplazada por un yeso circular del 10 al 14 día. El yeso se continúa por 12 semanas o hasta que el cirujano considere que la unión ha ocurrido.

La mala unión constituye una inevitable complicación en las fracturas no reducidas o redesplazadas.

La unión ósea existente entre los centros de osificación de la tróclea y el capítulo se pierde produciéndose la deformidad en “cola de pescado”.

Debido a la pérdida del borde lateral de la tróclea, se produce un desplazamiento lateral de la ulna y ocurre deformidad en valgo, con restricción del movimiento por el trastorno de la articulación entre la tróclea y la ulna.

El sobrecrecimiento del aspecto lateral de la metáfisis humeral distal puede presentarse como un problema en individuos que tienen un ángulo de carga pequeño y puede ocurrir en pacientes que han sido tratados quirúrgicamente o conservadoramente.

Usualmente resulta el sobrecrecimiento de un colgajo perióstico avulsionado del fragmento proximal y que se mantiene insertado al borde lateral del fragmento distal. Este colgajo perióstico puede producir un “pico” en la parte lateral del cóndilo.

La prominencia puede dar la apariencia de cúbito varo (seudovaro). Generalmente esta prominencia lateral remodela con el tiempo y no tiene importancia desde el punto de vista funcional.

Deformidad angular:

Revisiones recientes de las fracturas del cóndilo externo han demostrado un número sorprendentemente alto de deformidades en varo. So y colaboradores (17), encuentran en su revisión incidencia del 42% de cúbito varo, independiente del manejo.

Likewise, Foster y colaboradores (8), encontraron disminución del ángulo de carga en un 40% de sus casos. En ambas series los pacientes no parecen ser conscientes de sus deformidades.

La causa de la angulación en varo no es conocida; es probablemente una combinación de inadecuada reducción con un estímulo al crecimiento de la epífisis del cóndilo lateral producido por fractura.

La deformidad en valgo resultante de la mala unión y la deformidad en cola de pescado ya descritas, con el desplazamiento lateral de la ulna y el incremento del ángulo de carga.

Factores adicionales son la unión. La necrosis avascular o la fusión prematura con trastorno del crecimiento de la mitad externa del extremo distal del húmero.

– Parálisis tardía del nervio ulnar.

Reconocida como una importante complicación tardía de las fracturas del cóndilo lateral, asociada a un incremento en el ángulo de carga. Debido a la mala unión o a la no unión de la epífisis.

La parálisis del nervio ulnar es considerada como una “neuritis de estiramiento” e históricamente han existido una gran cantidad de soluciones a este problema (19).

– Necrosis avascular:

Corresponde a una condición casi exclusiva de la reducción abierta. Especialmente en los casos abandonados. En los cuales se debe hacer una gran liberación de partes blandas comprometiendo la vascularidad del fragmento condilar.

La prevención de la necrosis avascular constituye el reconocimiento de la suplencia sanguínea del cóndilo externo.

Unicamente una pequeña porción del cóndilo es extraarticular. En su estudio, Haraldsson (9) encontró que los vasos que suplen el cóndilo lateral lo penetran en una pequeña área posterior no articular.

Estos vasos conformados por las anastomosis entre el ramo colateral medio de la arteria braquial profunda proximalmente y la arteria posterior recurrente distalmente.

Por lo anterior una cuidadosa disección debe ser llevada a cabo anteriormente.

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