Fracturas intraarticulares de calcáneo, Resultados

Se trataron 22 pacientes (24 fracturas de calcáneo) durante un período de 2.5 años, desde julio de 2000 hasta diciembre de 2002. Fueron 18 hombres (81.8%) y 4 mujeres (18.2%), con una edad promedio de 39.8 años (18-80 años).El mecanismo de trauma más frecuente fue caída de altura en 17 casos (70.83%), seguido de accidentes de transito en 7 casos (29.17%). De acuerdo al sistema de clasificación de Sanders el 58.33% correspondían al tipo III (14 casos), el 41.67% al tipo II (10 casos).

En 19 casos (79.17%) se practicó reducción abierta y osteosíntesis (ver técnica quirúrgica), y en 5 casos (20.83%) reducción cerrada con métodos de fijación percutánea (Essex- Lopresti), la Mediana del tiempo promedio entre el ingreso y la cirugía fue de 3 días (1-5.6 días), puesto que en algunos casos se prefirió diferir el procedimiento hasta que el edema y el estado de tejidos blandos permitieran la cirugía.

Se obtuvo una reducción anatómica en 20.83%, buena (2-3mm) en 66.67% , regular o mala (mayor de 3mm) en 12.5% de casos.

El ángulo de Böhler inicial fue en promedio de 11.45°, con un ángulo postoperatorio de 24.5°, es decir, que el promedio de corrección fue de 13.1°.

El resultado funcional (según la escala tobillo-retropié: American Orthopaedics Foot and Ankle Society de 100 puntos) a los 6 meses fue de 66 puntos para todos los pacientes y a los 12 meses fue de 77.3 puntos. Sin embargo, si analizamos los resultados funcionales de acuerdo al tipo de procedimiento, éste puntaje funcional asciende a 70.7 puntos a los 6 meses y a 83.6 puntos a los 12 meses para aquellos en quienes se practico reducción abierta con osteosíntesis (Figura 5).

No se reportaron casos de síndrome de compartimiento del pie de forma asociada. En cuanto a las complicaciones, el 87.5% de los pacientes no presentaron complicaciones inmediatas. En 3 casos (12.5%) presentaron: una dehiscencia de herida, una fístula y un caso de infección ósea (en un paciente con trastorno psiquiátrico de base) que requirió extracción del material de osteosíntesis. Otras complicaciones descritas como lesión del nervio sural (durante el abordaje lateral), mala unión estuvieron ausentes en los pacientes estudiados. Como complicación tardía tuvimos 1 caso (4%) de síndrome doloroso regional complejo que se manejó en forma exitosa gracias al apoyo de la clínica del dolor. El apoyo parcial se obtuvo en promedio a la semana 9 y el apoyo total a la semana 15.4, empleando el protocolo de rehabilitación descrito anteriormente.

Relacionando el tipo de cirugía con la evaluación funcional (Test de chi-cuadrado), encontramos que el Essex-Lopresti tenía una Mediana de 60 puntos (30-70) a los 6 meses y de 75 puntos (27-80) a los 12 meses de la cirugía.

La osteosíntesis tenía una Mediana de 70 puntos (66- 75) a los 6 meses y de 82 puntos (76-88) a los 12 meses de la cirugía (ver tabla 1). Vemos que hay una diferencia estadísticamente significativa a favor de la osteosíntesis.

La correlación entre corrección del ángulo de Böhler y la puntuación funcional a los 6 meses es moderada (Spearman rho: 0.61), pero es débil con el resultado funcional a los 12 meses (Spearman rho:0.38).

Si relacionamos la corrección del àngulo de Böhler con el tipo de procedimiento, la Mediana fue de 10º (9.08º- 20º) para el grupo de osteosíntesis y de 5º (0º-5º) para el grupo de Essex-Lopresti. En el 100% de los pacientes sometidos a éste ultimo procedimiento se logró una corrección máxima de 5º, mientras que en el 73.7% de los pacientes sometidos a osteosíntesis se logró una corrección del ángulo de Böhler entre 10º-40º (Figura 6 y Tabla 2).

Discusión

Tal vez con los avances en métodos de fijación interna y la depuración de las técnicas quirúrgicas, la tendencia actual para el manejo de las fracturas intrarticulares de calcáneo es el manejo quirúrgico, sin embargo la controversia sobre tratamiento preferido esta vigente. Pequeños estudios prospectivos y retrospectivos han sugerido que el manejo quirúrgico tiene algunas ventajas sobre el manejo conservador. Sin embargo un metaanalisis8 publicado en el año 2000 que analizaba más de 1000 publicaciones al respecto, solo encontró 6 estudios con un nivel de evidencia-I, que sugerían algunas ventajas a favor de la osteosíntesis.

Desde 1990 muchos estudios se enfocaron en evaluar los resultados funcionales del tratamiento de las fracturas de calcáneo, de hecho, el mas reciente ensayo clínico aleatorizado9 empleó para resultados funcionales, un formato de salud general, el Short form 36 (SF-Q36), puesto que en 1991, fecha en que se inicio dicho estudio, éste era el mejor método vigente.

Nosotros empleamos la escala tobillo-retropié, vigente desde 1994, fue tomada por la American Orthopaedics Foot and Ankle Society9, como un herramienta validada para la evaluación funcional de estas lesiones.

En nuestro estudio, se advierte que la calidad de la reducción tiene alguna correlación con el resultado funcional. Es por ello que al realizar una reducción abierta, con un sistema de osteosíntesis estable que permite mantener la congruencia articular tenemos mejores resultados funcionales a los 6 y 12 meses de la cirugía, comparado con otros métodos de reducción indirecta como el Essex-Lopresti. Esta diferencia es estadísticamente significativa.

En nuestro estudio hay poca correlación entre corrección del ángulo de Böhler y la puntuación funcional a los 6 meses y 12 meses, sin embargo, otros estudios sugieren que este ángulo tiene valor pronostico16. Queda claro que con el tratamiento quirúrgico se logra mayor corrección del ángulo de Böhler (Figura 7), puesto que en 73.7% de estos la corrección estaba entre 10º-40º, mientras que con el Essex- Lopresti la máxima corrección fue de 5º.

Los mejores resultados se obtuvieron en fracturas menos severas (Sanders II), seguramente porque conllevan un trauma de baja energía, son mas fáciles de reducir y de estabilizar.

En la mayoría de las series las complicaciones están en relación con problemas de la herida quirúrgica y necrosis del colgajo. Es por ello que deben extremarse los cuidados de los tejidos blandos. Creemos, que le hecho de emplear una abordaje que respete la vascularización del colgajo lateral13, está en intima relación con el bajo porcentaje de complicaciones de la herida quirúrgica (8.32%). Además el uso de material de osteosíntesis de bajo perfil como la PLACA PARA CALCÁNEO DE 3.5 (Synthes®), que es muy versátil, hace que el cierre del colgajo se produzca sin tensión, hecho de suma importancia para evitar la necrosis del mismo. Existen otros factores que deben tenerse en cuenta al momento de planear la cirugía, como: tabaquismo, alcoholismo, índice de masa corporal, estado vascular periférico y enfermedades sistémicas.

Por el corto tiempo de seguimiento de esta serie, no se logró determinar qué pacientes podrían llegar a requerir artrodesis subtalar para el manejo de las secuelas como dolor residual y artrosis postraumática. La realización de éste procedimiento de forma inmediata (artrodesis subtalar primaria) se recomienda para fracturas Sanders IV, sin embargo no hay una evidencia sólida que sustente esa conducta.

Conclusiones

1. Las fracturas intrarticulares de calcáneo desplazadas y con poca conminución (Sanders II y III) se benefician de la reducción abierta y fijación interna, ya que este método de tratamiento se asocia con mejores resultados funcionales a los 6 y 12 meses de la cirugía. Este procedimiento es una alternativa reproducible y actualmente hemos abandonado el uso de técnicas indirectas que no garantizan una reducción anatómica y una fijación estable.

2. Debe restaurarse la anatomía de la articulación subtalar, lo mismo que la forma del cuerpo del calcáneo, ya que estos son factores que revisten gran importancia en el resultado funcional del individuo. Una de las formar para evaluarla, es el ángulo de Böhler (pre y postoperatorio) y el grado de congruencia articular. La reducción abierta y la fijación interna dan una mayor capacidad para corregir el ángulo de Böhler.

3. El abordaje lateral para el calcáneo, permite una adecuada visualización y manejo de la superficie articular de la faceta posterior subtalar. El conocimiento de la anatomía vascular del colgajo lateral, se constituye en una herramienta de vital importancia para el cirujano, se minimiza el riesgo de complicaciones. Lo recomendamos de forma sistemática.

4. Especial atención debe tenerse con el manejo de partes blandas, y si es necesario diferir el procedimiento, se estaría adoptando una estrategia prudente para evitar los temibles riesgos relacionados con dehiscencia e infección de la herida quirúrgica.

5. Nosotros recomendamos el uso de injertos óseos para rellenar el defecto de hueso esponjoso que habitualmente se ve en estas fracturas una vez se reducen, los injertos evitan el colapso de la superficie articular y además mejoran la estabilidad de la osteosíntesis.

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