El paciente se fractura por que se cae; no por que padezca de osteoporosis
Dr Eduardo Bustillo Sierra. Ortopedista y Cirujano de Mano
Correspondencia: Dr. Eduardo Bustillo Sierra. E-mail: edubustillo@hotmail.com
La osteoporosis se define como una alteración del esqueleto caracterizada por disminución de la resistencia ósea y aumento en el riesgo de fracturas. La resistencia del hueso depende de la densidad (relación peso/masa) y de la calidad ósea(resistencia estructural). La fractura ocurre cuando una fuerza de magnitud vulnerante (trauma) es aplicada al hueso osteoporótico.
En condiciones normales, a partir de los 30 años de edad, se inicia, tanto en hombres como mujeres, una disminución de la masa ósea (cantidad total de hueso) que venía acumulándose desde la infancia. Se han identificado una serie de factores de riesgo que aceleran esta disminución:
– Mujeres blancas, anglosajonas, altas y delgadas con antecedente de fracturas en sus padres. Las mujeres de raza negra, las mujeres asiáticas y latinas así como las etnias indígenas, se encuentran en menor riesgo.
– Estilo sedentario de vida. El permanecer de pies menos de 4 horas al DIA y el hacer menos de 20 minutos al día de ejercicio moderado (caminar) son importantes factores de riesgo.
– Hábito de fumar desde la adolescencia.
– Menopausia y andropausia precoces.
– Nutrición insuficiente e inadecuada. Buscar un excesivo adelgazamiento puede afectar la salud ósea.
– Uso terapéutico de sustancias tales como glucocorticoides en el tratamiento de artritis y asma, empleo de anticonvulsivantes(epilepsia), depresores del sistema inmunológico en transplante de órganos y las diversas formas de quimioterapia en el tratamiento del cáncer.
Hay suficiente evidencia para aseverar que la actividad física desde la infancia contribuye a que el individuo disfrute de una mayor masa ósea. Durante la edad adulta el ejercicio mejora la calidad de vida. En la tercera edad y aun más allá de los 90 años, el ejercicio moderado puede aumentar la masa muscular y disminuir la dependencia en los ancianos.
La osteoporosis puede ser secundaria a hipogonadismo(déficit hormonal), a hipertiroidismo(exceso de hormona tiroidea) a falla renal crónica, enfermedad cardíaca congestiva y alcoholismo entre otras causas. Se han identificado defectos genéticos que pueden determinar severas alteraciones en la calidad ósea. Los estudios clínicos y de laboratorio, identificarán las posibles causas de osteoporosis secundaria.
En la actualidad, no hay una medida adecuada para establecer la resistencia ósea. La densidad mineral ósea (BMD) es frecuentemente usada como medida aproximada y se obtiene a partir de medios tales como la osteodensitometría (DEXA).
La Organización Mundial de la Salud (HWO) define la osteoporosis cuando se observan 2,5 desviaciones estándares por debajo del promedio encontrado en mujeres jóvenes blancas. No está claro cómo aplicar este criterio en niños, en hombres o en otros grupos étnicos.
Existe una correlación entre BMD y el riesgo de fractura, no siendo este el único criterio a tener en cuenta. Los factores de riesgo anotados y en particular el grado de accidentalidad (tendencia de los pacientes mayores a caer) deben involucrarse al hacer pronósticos de riesgo (algo que puede o no suceder) y noción que no debe confundirse con la de predicción de fracturas
¿Quién debe ser evaluado?
No se ha establecido el valor de la evaluación universal (tamizaje) para todas las mujeres perimenopáusicas como tampoco se ha demostrado el valor de iniciar “a priori” (automáticamente) terapias medicamentosas con el propósito de prevenir la incidencia de fracturas en la población general.
El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos(NHI) en marzo 27/2000 recomienda asesorar individualmente al paciente sobre la base de evaluar sus factores de riesgo específicos.
¿Cuales son los tratamientos médicos efectivos?
El calcio y la vitamina D son indispensables para la salud ósea. Modulan el incremento en el nivel de hormona paratiroidea (PTH) que se presenta con la edad. Deben acompañar a los demás tratamientos medicamentosos. La ingestión adecuada de calcio(1300 mg/día) preferiblemente de origen dietario, disminuye el riesgo de fracturas esqueléticas. En los grupos de población mayor de los Estados Unidos, se han encontrado niveles bajos de vitamina D, no así en la población infantil.
Los alendronatos (etidronato cíclico, alendronato y risedronato) aumentan la densidad mineral ósea y reducen el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres osteoporóticas y en adultos en terapia con glucocorticoides(cortisona) No se ha demostrado el mismo efecto en mujeres no menopáusicas. No a sido evaluada la seguridad y eficacia de los alendronatos en niños y adultos jóvenes.
La terapia de sustitución hormonal está firmemente establecida en el tratamiento y prevención de la osteoporosis. Los estudios indican eficacia en el mantenimiento de la masa ósea y en la disminución del riesgo de fracturas vertebrales. El desarrollo de nuevos agentes como los receptores estrogénicos selectivos(SERM) busca maximizar los efectos estrogénicos benéficos y disminuir los efectos adversos sobre la mama y el endometrio.
La Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA) aprobó el raloxifeno para el tratamiento y prevención de la osteoporosis, ya que su utilización a disminuido hasta en un 36% el riesgo de fracturas vertebrales. El tamoxifeno, empleado en el tratamiento y prevención del cáncer de seno, puede mantener la masa ósea en mujeres postmenopáusicas; no se han demostrado efectos benéficos en la prevención de fracturas.
Por otra parte, hay interés del público en los estrógenos naturales provenientes de las plantas; dichos fitoestrógenos muestran un débil y no cuantificable efecto terapéutico. No se ha comprobado su acción en reducir fracturas en los humanos.
La calcitonina de salmón a mostrado efectos positivos en BMD, en el ámbito de la columna; La disminución en el riesgo de fracturas vertebrales depende de la dosis suministrada (a mayor dosis, mejores resultados) Su efecto analgésico está bien sustentado.
Un promisorio enfoque está dirigido a estrategias para eliminar factores de accidentalidad en el hogar (iluminación-apoyos en sitios críticos), uso de ayudas de marcha(caminadores-bastones), mejorar la fuerza muscular y el balance de los ancianos (gimnasia) y aminorar los efectos del trauma mediante el uso de elementos protectores (ortesis).
Los mejores resultados se lograrán al prevenir las caídas y aumentar la masa ósea de la población en riesgo.
Fuentes
1. National Institutes of Health. Consensus Development Conference Statement on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy, March 27, 2000
Patrocinadores:
National Institute of Arthritis and Musculoeskeletal Diseases. NHI Office of Medical Applications of Reseach.
