Discusión: Transporte Óseo Mediante Osteogénesis

La aplicación de la técnica de fijación externa para transporte óseo mediante el principio de “osteogénesis por distracción”, ofrece la posibilidad de corregir deformidades, regeneración ósea sin necesidad de injertos, alargamiento o equalización de las extremidades, apoyo precoz durante el tratamiento y rehabilitación temprana4, 7, 14, 26, 27, 30, 34.

Revisando la literatura encontramos que la casuística de transporte óseo no es muy numerosa, Ilizarov ha publicado 21 casos y Paley 12 casos9, 21, 23, 24, 30, 43; esto nos motivó a reportar la experiencia acumulada con el manejo de los 39 casos descritos, aún más, en el momento tenemos 17 nuevos pacientes en curso del tratamiento, que no están incluidos en el presente trabajo.

[column size=”1-2″ style=”0″ last=”0″]Paciente consolidado con regenerado corticalizado
fig. 2D Paciente consolidado con regenerado corticalizado.
Fractura abierta grado III B de tibia

Fig. 3A Paciente de 19 años con fractura abierta grado
III B de tibia, defecto masivo de partes blandas y óseas (7cm).

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[column size=”1-2″ style=”0″ last=”0″]cortamiento de la extremidad, alargamiento óseo(7cm).Fig. 3B Una vez efectuado el acortamiento de la
extremidad, se inicia el alrgamiento óseo(7cm).
Osteomielitis de húmero y secuestro óseo de 10 cm

Fig. 4A Paciente de 8 años con osteomielitis
de húmero y secuestro óseo de 10 cm.[/column]
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Los defectos óseos de origen postraumático constituyen un problema de difícil solución, especialmente si hay infección sobreagregada, cuyo manejo implica múltiples procedimientos quirúrgicos con grandes costos económicos y sociales; por ejemplo, a 28 pacientes de este estudio quienes presentaban seudoartrosis (24 de estos tenían además infección sobreagregada), se les habían practicado un promedio de 6 cirugías previas a nuestro tratamiento, tales como: aporte de injertos óseos, fijaciones externas, fijaciones internas, cobertura cutánea.

El gran número de defectos óseos secundarios a heridas por arma de fuego de alta velocidad (34/39 casos), se explica por las características del servicio de nuestro Hospital.

Imagen radiográfica fase de distraccionFig. 4B Imagen radiográfica del mismo paciente en fase de ¨distracción¨.

Paciente consolidado con corticotomía corticalizadaFig.4C Paciente consolidado con corticotomía corticalizada.

En ningún caso se presentó infección del sitio de la corticotomía, lo cual se correlaciona con los reportes de Ilizarov y Giebel16, 17, 18, 24, quienes mencionan que este riesgo es bajo aún en presencia de infección ósea activa, puesto que la corticotomía se realiza a través de incisión mínima.

El índice de maduración global de nuestros pacientes fue de 1.38 mes/cm, acorde con los reportes de la literatura por Cañadell 1.16 y Frankel: 1.7.7, 13, 17, 40, en 2 pacientes de nuestra serie que abandonaron el tratamiento, se efectuó una segunda corticotomía al mismo nivel, sin embargo, el índice de maduración se comportó similar a los pacientes no reintervenidos.

Las complicaciones presentadas como osteítis, aflojamiento de los clavos, mal alineamiento de las extremidades, no alteraron el proceso del transporte. El caso con subluxación de la cabeza humeral, lo atribuimos a la atrofia muscular del paciente más el peso asociado del fijador externo. El paciente que presentó deformidad en coxa vara, puede explicarse de acuerdo a la literatural8, 34, 35 por el nivel de la corticotomía (subtro-cantérica alta) y por el brazo de palanca de los músculos aductores de la cadera.

Observamos que la infección crónica de los pacientes, se controlaba con rapidez una vez se estabilizaba el defecto y se iniciaba la compresión, esto puede atribuirse a la estabilización biomecánica proporcionada por el fijador, hipótesis que nos motiva para realizar en el futuro un estudio complementario.

Recomendaciones

Con base en la experiencia de este estudio, nos permitimos hacer las siguientes recomendaciones:

• El transporte óseo puede utilizarse como alternativa terapéutica de primera línea en casos de trauma severo localizado en extremidades, asociado a pérdida ósea y/o infección.

• La consolidación del foco de seudoartrosis puede ser obtenida aplicando compresión con el fijador externo, evitando procedimientos adicionales como la colocación de injertos óseos y osteosíntesis.

• Recomendamos para la técnica descrita, utilizar fijadores externos monolaterales no transfixiantes, los cuales pueden emplearse como manejo definitivo, obviando la necesidad de fijaciones internas.

• Durante el transporte óseo, los pacientes deben recibir fisioterapia intensiva, específicamente dirigida a prevenir contracturas musculares y rigidez articular.

• Sugerimos el acortamiento precoz de extremidades en casos de trauma con defectos masivos combinados de partes blandas óseas y óseas, lo cual permite el cubrimiento cutáneo en el mismo acto operatorio, sin necesidad de colgajos inmediatos o diferidos y también permite la aproximación inmediata de los fragmentos óseos; posteriormente se efectúa la equalización de la extremidad mediante alargamiento con igual técnica.

Creemos definitivamente, que la técnica de fijación externa para transporte óseo mediante el principio de “osteogénesis por distracción”, es una buena alternativa para las pérdidas óseas con o sin infección asociada. La recuperación funcional de los pacientes, y su satisfacción con los resultados logrados, nos estimulan a continuar utilizando esta técnica terapéutica y proyectar estudios adicionales al futuro.

Agradecimientos

Al Doctor Javier Ernesto Matta Ibarra, Ortopedista Traumatológo del Hospital Militar Central, Docente Investigador de la Facultad de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada, por su colaboración en la metodología y redacción del trabajo.

Al Capitán de Corbeta M.D. Francisco Javier Núñez Angel Ortopedista Traumatólogo de la Armada Nacional, por su colaboración en el manuscrito.

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