Tratamiento de la Seudoartritis Congénita de Tibia con la Técnica de Llizarov Reporte Preliminar

Reporte Preliminar

Juan Marín*, Jaime Suárez**
* Traumatólogo ortopedista, adscrito a la clínica de Los Andes
del Instituto de los Seguros Sociales, Seccional Atlántico.
** Traumatólogo ortopedista, ortopedista pedíatra de la Clínica de Los Andes
del Instituto de los Seguros Sociales, Seccional Atlántico.

Resumen

Siete pacientes con seudoartrosis congénita de tibia, entre 3 y 10 años de edad fueron tratados con la técnica de Ilizarov, de enero de 1992 a junio de 1996.

El principio de la técnica incluye excisión completa de hueso y tejidos blandos anormales en el sitio de la seudoartrosis, corrección de la deformidad angular y la discrepancia de longitud.

La unión ósea en el sitio de seudoartrosis fue del 100% en tiempo promedio de 4 meses. Se realizó alargamiento óseo en todos los casos con un rango de 13% al 47% del segmento afectado; el tiempo de corticalización del alargamiento fue de 6 a 10 meses.

La deformidad angular estuvo presente en los 7 casos, con un rango de 15o a 75o, siendo corregida totalmente en 6 casos. Hubo una deformidad residual en el sitio de seudoartrosis que requirió osteotomía de alineación por recidiva de la enfermedad.

La técnica de Ilizarov no altera la historia natural de la enfermedad ya que se puede presentar recurrencia durante el período de crecimiento, la cual disminuye con la edad y finaliza con la maduración esquelética.

El trabajo concluye que la técnica de Ilizarov ofrece una alternativa de solución para el tratamiento de la seudoartrosis congénita de tibia en la cual técnicas convencionales usualmente fallan.

Palabras claves: seudoartrosis congénita de tibia, técnica de ILIZAROV.

Introducción

La seudoartrosis congénita de tibia es uno de los problemas más difíciles en cirugía ortopédica. Al evaluar la necesidad de tratamiento se requiere de un claro conocimiento de la historia natural y patología de la enfermedad. La etiología y patogenia de la seudoartrosis permanece sin aclarar.

La diversidad de tratamientos propuestos, demuestra que aún no se cuenta con un manejo definitivo, y con frecuencia lo que se obtiene después de un tratamiento prolongado y complicado, es una extremidad corta, distrófica, angulada e inestable. El objetivo primario de los diversos tratamientos es obtener la unión en el foco de seudoartrosis.

La técnica de Ilizarov11, 12 es conocida para el tratamiento de la discrepancia de longitud de los miembros, seudoartrosis, tratamientos de no unión, defectos óseos y corrección de deformidades axiales de los miembros. El tratamiento de la seudoartrosis congénita de tibia combina todos estos métodos basados en la biología de la compresión y la histogénesis de la distracción del hueso y de los tejidos blandos.

El propósito de este trabajo es reportar los resultados obtenidos con el método de Ilizarov para el tratamiento de seudoartrosis congénita de tibia.

Principios generales de Tratamiento

La técnica de Ilizarov, utilizada por primera vez por Gavriil Abramovich Ilizarov en Kurgan, antigua Unión Soviética, ha evolucionado en los últimos 40 años hacia una técnica que utiliza un fijador externo modular circular que se basa en los principios biológicos de la neohistogénesis por distracción.

El tejido vivo sometido al estrés de la tracción gradual se vuelve activo desde el punto de vista metabólico y experimenta un proceso de regeneración y crecimiento activo (Ley de tensión-estrés)11, 12, que se ha aplicado con éxito en la seudoartrosis congénita de tibia.

El trabajo original en Kurgan mostró cambios ultraestructurales significativos de neohis-togénesis en el hueso, músculo liso, fascia, nervio y piel cuando se exponían estas fracturas a un estrés gradual en tensión.

La estabilidad de la fijación, la conservación del periostio y medular a nivel de la osteotomía, la velocidad y ritmo de la distracción influyen sobre la osteogénesis. Idealmente la osteogénesis se produce en el foco de distracción siguiendo un patrón fisiario, con el crecimiento nuevo orientado paralelo a las fuerzas de tensión. El hueso intramembranoso se forma sin pasar por la fase intermedia cartilaginosa. Una fijación inadecuada promueve una regeneración inadecuada de hueso con pérdida de la orientación longitudinal y excesiva formación de tejido fibroso. Las islas cartilaginosas formadas soportan grandes fuerzas de cizallamiento. Con una fijación estable la osteogénesis es más rápida y más organizada.

Trabajos posteriores realizados en Kurgan demostraron que cuanta mayor cantidad de tejidos blandos y elementos de la medular se conserven en el lugar de la osteotomía mejor será la formación de hueso regenerado. Los términos de corticotomía y compactotomía definen esta osteotomía con conservación de elementos de la médula ósea y del periostio; una corticotomía metafisaria tiene mejores propiedades regene-rativas que una corticotomía diafisaria.

La velocidad y ritmo de la distracción son factores importantes en la formación ósea. Ilizarov encontró que una velocidad de 1 mm día repartida en incrementos de 0.25 mm era óptima. Las velocidades menores de 1 mm día suelen provocar una consolidación precoz y las mayores de 1 mm producen una regeneración inadecuada.

También influyen en la calidad del hueso regenerado el guardar un período de latencia de 3-7 días después de la corticotomía y antes de la distracción. Suele ser necesario un período de fijación neutra, que normalmente dura lo mismo que el período de distracción, para permitir la osificación de la zona central del crecimiento y la corticalización del hueso regenerado.

La carga del peso corporal durante el tratamiento estimulará la consolidación a nivel del sitio de osteotomía.

En el análisis biomecánico el dispositivo de Ilizarov ha demostrado ser alrededor de un 25% tan rígido como los fijadores uni o biplanares en la dirección axial, mientras que mantienen aproximadamente la misma rigidez ante las fuerzas de flexión y torsión. Estas características permiten conseguir los efectos beneficiosos de la micromovilidad axial eliminando los efectos nocivos que suponen el cizallamiento en torsión y traslación.

Los factores que más influyen en la estabilidad del montaje son el diámetro y la tensión del alambre. Otros factores que influyen en la rigidez del soporte son el tamaño, número y localización de los anillos; divergencias de los alambres; alambres con oliva, y las cargas de distracción y compresión aplicadas en el foco de seudoartrosis. Los factores biomecánicos intrínsecos a cada paciente son el peso, la continuidad cortical y la integridad de los tejidos blandos.

Material y Métodos

El presente trabajo es un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo, observacional.

Entre enero de 1992 hasta junio de 1996 se estudiaron las variables propuestas en todos los pacientes tratados quirúrgicamente con la técnica de Ilizarov, para la obtención de la unión ósea, corrección de deformidad angular y acortamiento en la seudoartrosis congénita de tibia. El seguimiento de los pacientes se realizó por un mínimo de 6 meses de retirado el fijador externo de Ilizarov, con un promedio de seguimiento de 27 meses.

Criterios de inclusión

Pacientes del servicio de Ortopedia Pediátrica del Instituto de los Seguros Sociales, Seccional Atlántico y paciente de la consulta particular de los autores.
Pacientes tratados con éste método, cuyas historias y estudios radiográficos fueron obtenidos y cuyo seguimiento se realizó como mínimo hasta que se obtuvo consolidación clínica y radiológica.
Comprensión de los cuidados posoperatorios y aceptación del procedimiento por parte de los padres.

Criterios de Exclusión

Pacientes cuyas historias clínicas y estudios radiográficos no pudieron ser analizados.
No aceptación o incovenientes para el control familiar en el buen manejo posoperatorio.

Evaluación preoperatoria

Examen físico: se realizó un examen físico cuidadoso que incluyó la inspección detallada del miembro afectado, siempre comparándola con el lado sano y determinando el tipo de deformidad angular y la discrepancia de longitud del segmento afectado.

Examen radiológico: se realizaron estudios radiológicos comparativos de pierna que incluyeran tobillo y rodilla, en dos proyecciones básicas:

1. Radiografías anteroposterior y lateral para la evaluación del sitio y tipo de seudoartrosis, medición de la deformidad angular, y valoración de la fisis proximal y distal de la tibia.
2. Escanografía de miembros pélvicos para la valoración de la extensión de la obliteración del canal medular de la tibia afectada, valorar el acortamiento real de la tibia afectada.

Técnica quirúrgica

Planificación preoperatoria: en primer lugar se realiza el montaje del fijador externo de Ilizarov, antes de la cirugía, en un medio no estéril, según las mediciones clínicas de la circunferencia y longitud del miembro inferior del niño, y la medición radiográfica de la distancia entre las fisis tibiales proximal y distal. El montaje del fijador ahorra mucho tiempo en el quirófano aunque durante la intervención es necesario realizar ajustes al fijador.

Con el niño en decubito dorsal se procede a realizar una incisión en la cara anteromedíal de la tibia centrada en el sitio de la seudoartrosis; se incide piel, tejido celular súbcutaneo y aponeu-rosis en concordancia con la incisión de la piel. Se movilizan y se retraen los colgajos a los lados, identificando el sitio de la seudoartrosis.

Se procede a disecar el manguito grueso de tejido fibroso proliferado y el perióstio engrosado que rodea al hueso en el sitio de la seudoartrosis, se realiza la resección total de hueso y tejidos blandos patológicos hasta obtener un plano de tejido normal, se identifica el canal medular al cual se le efectúa un fresado con broca de 4.8 mm tanto proximal como distal a la tibia. Se procede a corregir toda angulación anterior de la tibia y se impactan los extremos viables de los fragmentos óseos. Si el peroné está intacto y aparta los fragmentos de la tibia, es esencial eliminar un segmento peroneo adecuado a través de una incisión lateral.

Se introducirá el pie y el tobillo por los anillos del fijador de Ilizarov el cual se fija a la pierna con alambres de Kirschnner de 1.8 mm, el montaje es diseñado para realizar compresión término-terminal a nivel del foco de seudoartrosis y alargamiento por distracción por corticotomía tibial proximal.

Se procede a realizar incisión anterior de uno o dos centímetros sobre la cresta anterior de la tibia en un punto distal al segundo anillo proximal. En primer término se despega el perióstio se introducen dos separadores Hoffman pediátricos, para proteger los tejidos blandos, se realiza la corticotomía con un osteótomo de 5 mm; se corrobora que la corticotomía es completa, por medio de control radiográfico y/o con intensificador de imágenes.

Realizamos la toma de injerto óseo de esponjosa de cresta ilíaca y lo colocamos a nivel del sitio de seudoartrosis.

Se cierra la piel y tejido celular subcutáneo con puntos separados previa hemostasia.

Cuidados posoperatorios

Período de latencia: La distracción se inicia a los 5 días después de la operación, la cual se efectúa dando un cuarto de vuelta cada 6 horas a las tuercas colocadas en las barras de distracción. Se toman controles radiográficos a los 10 días de distracción para valorar el espacio de distracción y el regenerado óseo en formación y se realizan controles radiográficos cada 3 semanas en los que se valora la calidad del regenerado óseo en el espacio de distracción. Al llegar al término de la distracción se toman Rx cada mes en la que se valora la consolidación a nivel del sitio de seudoartrosis y la corticalización a nivel del alargamiento.

Todos nuestros pacientes permanecieron hospitalizados durante el tiempo que duró la fase de alargamiento. Se les enseñó el manejo del sistema de distracción y la limpieza en el sitio de entrada de los alambres en la piel. Se les realizó un programa de fisioterapia varias veces al día para conservar y mejorar el arco de articulaciones vecinas e incrementar la potencia muscular e iniciar la bipedestación temprana.

El retiro del fijador de Ilizarov se realizó cuando radiográficamente se observó unión ósea a nivel del sitio de seudoartrosis y en el segmento de alargamiento, hueso regenerado normotrófico con formación de cortical normal y cavitación medular en los segmentos elongados.

El retiro del fijador se realizó en sala de cirugía bajo anestesia general con colocación de bota de yeso inguinopédico con tacón de marcha. Al mes se coloca ortesis corta para pierna, de protección.

En el presente estudio fueron 7 seudoartrosis congénitas de tibia en 7 pacientes con un período de seguimiento mínimo de 6 meses de retirado el fijador.

4 pacientes fueron del sexo masculino y 3 del sexo femenino. Todos tenían antecedentes de dos o más cirugías previas.

La edad de comienzo del tratamiento con la técnica de Ilizarov osciló en un rango de 3 a 10 años con un promedio de 6.8 años.

Dentro de la clasificación de la seudoartrosis congénita de tibia por Boyd, dos se clasificaron como tipo II, tres como tipo IV, dos como tipo V.

La discrepancia de longitud estuvo presente en todos los casos con un rango de 4 a 9 centímetros con un promedio de 5.7 cms.

La deformidad angular estuvo presente en los 7 casos con un rango de 15-75 grados todos los casos fueron tratados con el fijador de Ilizarov. El método utilizado para la obtención de la unión y corrección de la deformidad angular no se modificó en los siete casos. Se realizó la resección del foco de seudoartrosis, alineación y colocación de compresión término-terminal en el sitio de la seudoartrosis.

El método de tratamiento utilizado en la discrepancia de longitud fue: en un caso compresión-distracción a nivel de sitio de seudoartrosis.

En seis casos se realizó corticotomía proximal de los cuales en dos se efectuó trasporte óseo y alargamiento subsecuente.