Discusión: Reconstrucción del Ligamento Cruzado Posterior

Las disecciones anatómicas realizadas confirmaron la complejidad de la anatomía del LCP. Si bien las cuatro zonas fasciculares descritas no son completamente independientes, fueron identificadas por dos observadores en forma aislada con un grado de concordancia intra e interobservador de 100%. Los hallazgos de estas disecciones concuerdan parcialmente con los reportados por Covey, Sapega y col. quienes reconocen cuatro zonas fasciculares que sin embargo no coinciden en sus inserciones y orientación espacial con las halladas por los autores7, 8. El fascículo posterior oblicuo de Covey recuerda por su función y orientación al fascículo posteroexterno (rojo), sin embargo, la inserción femoral fue más posterior en las observaciones de Covey y su representación volumétrica inferior. Es una anotación realizada por varios autores la de que la inserción tibial del LCP es notablemente más estrecha que su contraparte femoral; nuestras disecciones coincidieron con estos hallazgos.3, 4, 19 ,36 ,40.

Las pruebas de tensión realizadas son subjetivas, sin embargo tuvieron una alta concordancia interobservador corroborando las observaciones realizadas por otros autores1, 15, 16. Consideramos que para definir un grupo fascicular como una estructura independiente, se debe demostrar que presenta características mecánicas y funcionales consistentes y diferentes de las de los grupos funcionales adyacentes. Para probar esto es necesario cuantificar en forma precisa los cambios de tensión de los mismos en diferentes situaciones, evitando la resección de todos los restrictores secundarios de la rodilla. Es por esto que estamos obligados a realizar esta observación en un futuro cercano.

Para la reconstrucción del LCP existen dos tendencias. La primera de ellas busca reemplazar el ligamento con un fascículo único colocado en una posición más o menos isométrica o que represente el mayor volumen del ligamento; la segunda, menos socorrida, buscaría reproducir fielmente la anatomía del LCP5, 6. Dentro de esta última filosofía se enmarca el diseño de la técnica presentada que reconstruye el ligamento mediante cuatro fascículos colocados en la posición anatómica descrita en la primera etapa. Si bien el procedimiento es laborioso y requiere de un grupo humano entrenado, hemos observado que los tiempos operatorios han venido disminuyendo en forma progresiva; asimismo se ha ilustrado que es una técnica viable que cumple con su propósito de restituir anatómicamente el LCP. Debemos recordar, sin embargo, que el estado de conocimiento actual respecto a las lesiones del LCP no nos permite afirmar que una reconstrucción anatómica sea superior a las técnicas actualmente utilizadas, así como tampoco justificar el empleo de un procedimiento quirúrgico técnicamente más exigente. Por otra parte, nos resulta difícil aceptar el hecho de que una estructura compleja como la descrita pueda ser remplazada parcialmente sin comprometer en forma significativa su función final.

Es importante recalcar que el objetivo fundamental del presente trabajo es el de presentar una nueva técnica quirúrgica para reconstruir el LCP más que la de revisar los resultados clínicos de la misma, puesto que la serie de casos presentada es aún muy pequeña y los tiempo de seguimiento cortos.

Dentro de los hallazgos clínicos llaman la atención los siguientes aspectos:

Los hallazgos artroscópicos mostraron mayor compromiso condral en los pacientes cuyo intervalo de tiempo transcurrido entre el momento de la lesión del LCP y la reconstrucción del mismo fue mayor.

La valoración subjetiva con las escalas de Lysholm y patelofemoral fue más baja en el paciente que presentaba mayor deterioro condral prequirúrgico.

Se observó un alto grado de satisfacción personal con el procedimiento lo cual no guarda relación aparente con el resto de parámetros subjetivos y objetivos evaluados. Este fenómeno ha sido reportado por otros autores35.

El examen objetivo de la estabilidad de la rodilla mostró un leve desplazamiento posterior residual que en todas los pacientes evaluadas estuvo por debajo de 5 mm, lo que en la escala internacional de evaluación de la rodilla está contemplado como un buen resultado.

Como conclusión podemos decir que la aquí presentada, es una técnica compleja pero factible que en nuestro concepto logra reproducir la anatomía del LCP y que ha arrojado unos resultados preliminares subjetivos y objetivos, en general, satisfactorios.

Tan solo la experiencia recopilada de la juiciosa evaluación de los resultados obtenidos con este procedimiento en un número suficiente de pacientes y su comparación con los observados con otras técnicas y con la historia natural de la enfermedad, permitirá asignar su verdadero valor a ésta técnica de reconstrucción del LCP.

Bibliografía

  1. Arms S. W., Johnson R. J., Pope M. H.: Strain measurement of the human posterior cruciate ligament. Trans Orthop Res Soc 9: 355, 1954.
  2. Bessette G., Hunter R.: The maquet procedure. Clin Orthop 232: 159-167, 1988.
  3. Bradley J., FitzPatrick D., Daniel D., Shereliff T., O’Connor J.: Orientation of the cruciate ligament in the sagittal plane. A method of predicting its length change with flexion. J Bone and Joint Surg 70B: 94-99, 1988.
  4. Burks R. T., Schaffer J. J.: A simplified approach to the tibial attachement of the posterior cruciate ligament. Clin Orthop 254: 216-219, 1990.
  5. Clancy W. G. Jr., Pandya R. D.: Posterior cruciate ligament reconstruction with patelar tendon autograft. Clin Sport Med 13: 561-570, 1994.
  6. Clancy W. G., Shelbourne K. D., Zoellner G. B., Keene J. S., Reider B., Rosemberg T. D.: Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament. Report of a new procedure. J Bone and Join Surg 65A: 310-322, 1983.
  7. Covey D. C., Sapega A. A.: Current concepts review. Injuries of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surgery 75: 1376-1386, 1993.
  8. Covey D. C., Sapega A. A., Sherman G. M., Torg J. S.: Anatomical and biomechanical factors governig the choice of bone tunnel location durin posterior cruciate ligament reconstruction. Presented as a Scientific Exhibit at the Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, San Francisco, California. Feb 18 Through 23, 1993.
  9. Covey D. C., Sapega A. A.: Testing for “isometry” during posterior cruciate ligament reconstruction. Trans Orthop Res Soc 17: 665, 1992.
  10. Dandy D. J., Pusey R. J.: The long term results of the unrepaired tears of the posterior cruciate ligamen. J Bone and Joint Surg 64 B: 92-94, 1982.
  11. Daniel D. M., Malcolm M. L., Stone M. L., Perth H., Morgan J., Riehl B.: Cuantification on knee stability and function. Contemp Orthop 5: 83-91, 1992.
  12. Daniel D. M., Stone M. L., Riehl B., Moore M. R. A measuremente of lower limb function: The one leg hope for distance. Am J Knee Surg 1: 212-214, 1988.
  13. Daniel D. M., Stone M. L., Barnett P., et al.: Use of the cuadriceps active test to diagnose posterior cruciate ligament disruption and measure posterior laxity of the knee. J Bone and Joint Surg 70A: 386-391, 1988.
  14. Dorlot J. M., Christel P., Sedel L., Witvoet J.: The displacement of bony insertion sites of the cruciate ligaments during the flexion of the knee. Trans Orthop Res Soc 8: 328, 1983.
  15. Friedrich N. F., Muller W., O’Brien W. R.: Klinische Anwendung biomechanischer und funktionell anatomischer Daten am Kniegelenk. Orthopade 21: 41-50, 1992.
  16. Friedrich N. F., O´Brien W. R., Muller W., Henning C. E.: How important is isometric placement of cruciate ligament substitutes? Presented as a Scientific Exhibit at the Annual Meeting or The American Academy of The Orthopaedic Surgeons, New Orleans, Louisiana. Feb. 8 through 13, 1990.
  17. Fu F. H., Harner C. D.: Knee Surgery, Vol 1, Baltimore, Williams and Wilkins, 769-785, 1994.
  18. Fu F. H., Harner C. D., Vince K. G.: Knee surgery. Vol 1, Maryland, Williamns and Wilkins: 275-296, 1994.
  19. Galloway M., Grood E. S., Mehalik J. N., et al.: Posterior cruciate ligament reconstruction: An in vitro study of femoral and tibial graft placement. Am J Sports Med 24: 437-445, 1996.
  20. Girgis F. G., Marshall JL, Monajem A. R. S.: The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop 106: 216-231, 1975.
  21. Grood E. S., Stowers S. F., Noyes F. R.: Limits of movement in the human knee. Effect of sectioning the posterior cruciate ligament and posterolateral structures. J Bone and Joint Surg 70A: 88-97, 1988.
  22. Harner C. D., et al.: Structural and mechanical properties of the human PCL and MFLs. Trans ORS 19: 629, 1994.
  23. Harner C. D., Livesay G. A., Choi N. Y., Fujie H., Fu F. H., Xoo S. L. Y.: Evaluation of the sizes and shapes of the human anterior and posterior cruciate ligaments: a comparative study. Trans Orthop Res Soc 17: 123,1992.
  24. Heller L., Langman J.: The meniscofemoral ligaments of the human knee. J Bone Joint Surg 46B: 307-313, 1964.
  25. Hughston J. C., Bowden J. A., Andrews, et al.: Acute tears of posterior cruciate ligament. Results of operative treatment. J Bone Joint Surg 62: 438-450, 1980.
  26. Jakob R. P., Hassler H., Staeubli H. U.: Observations on rotatory instability of lateral compartment of the knee: Experimental studies on the functional anatomy and the pathomechanism of the thrue and reversed pivot shift sign. Acta Orthop Scand 52 supl: 1-32, 1981.
  27. Kannus P., Bergfeld J., Jarvinen M., et al.: Injuries to the posterior cruciate ligament of the knee. Sports Med 12: 110 -131, 1991.
  28. Keller P. M., Shelbourn K. D., McCarroll J. R., Rettig A. C.: Nonoperatively treated isolated posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 21: 132-136, 1993.
  29. Kurosawa H., Yamakoshi K. I., Yasuda K., et al.: Simultaneous measurement of changes in length of the cruciate ligament during knee motion. Clin Orthop 265: 233-240, 199 .
  30. Lysholm J., Gillquist J.: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of scoring scale. Am J Sports Med 10: 150-154, 1982.
  31. O’ Brien W. R., Friedrich N. F., Muller W., et al.: Functional anatomy of the cruciate ligament and their substitutes. Presented as a Scientific Exhibit at the Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Las Vegas Nevada, February 9-14, 1989.
  32. Piziali R. L., Seering W. P., Nagel D. A., Schurman D. J.: The function of the primary ligaments of the knee in anterior-posterior and medial-lateral motions. J Biomech 13: 777-784, 1980.
  33. Race A., Amis A. A.: Mechanical properties of the two bundles of the human posterior cruciate ligament. Trans Orthop Res Soc 17: 124, 1992.
  34. Satku K., Cheu C. N., Seow H.: Posterior cruciate ligament injuries. Acta Orthop Scandinavica 55: 26-29, 1984.
  35. Scapinelli R.: Studies on the vasculature of the human knee joint. Acta Anat 70: 305-331, 1968.
  36. Sidles J. A., Larson R. V., Garbini J. L., Downey D. J., Matsen F. A. III: Ligament lenght relationships in the moving knee. J. Orthop Res 6: 593-610, 1988
  37. Tegner Y., Lysholm J.: Rating systems in the evaluatiion of knee ligament injuries. Clin Orthop 198: 43 – 49, 1985.
  38. Torg J. S., Barton T. M., Pavlov H., et al.: Natural history of posterior cruciate ligament deficien knee. Clin Orthop 246: 208 -216, 1989.
  39. Trent P. S., Walker P. S., Wolf B.: Ligament length patterns, strength, and rotational axes of the knee joint. Clin Orthop 117: 263-270, 1976.
  40. Trus P., Gotzen L., Petermann J.: Wiederherstellende Eingriffe am hinteren Kreuzband, Experimentelle Untersuchungen zur Isometrie, Teil I: Untersuchungen am Fadenmodell. Unfallchirurgie 95: 349-393,1992.
  41. Van Dommelen B. A., Fouler P. J.: Anatomy of the posterior cruciate ligament. A review. Am M Sports Med 17: 24 – 29, 1989.
  42. Veltri DM, Warren RF, Silver G: Complications in posterior cruciate ligament surgery. Operative Techniques Sports Med 1: 154-158, 1993.

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