Del Proceso de Curación: Fracturas del Antebrazo en el Adulto

Que los Buenos Resultados del Acto Operatorio se Mantengan

Con los conceptos anteriores quedan suficientemente explicadas las afirmaciones iniciales correspondientes a los objetivos del acto operatorio en sí. Sin embargo, en el posoperatorio estos buenos resultados han de mantenerse, es decir, mantener la forma anatómica de los huesos y sus relaciones articulares.

La forma y longitud de los huesos muy difícilmente pueden mantenerse por medios ortopédicos. Esta aseveración ha sido aceptada aún desde aquellos tiempos en los cuales los materiales de osteosíntesis eran muy deficientes tanto en su composición que causaba reacciones alérgicas y metalosis, como en su diseño.

En la primera mitad de este siglo la mayoría de los cirujanos optaban por inmovilizaciones externas a sabiendas de que sus resultados sólo podían calificarse de satisfactorios;

Probablemente el último de los pioneros que consideran este método de tratamiento como el de elección sea Sarmiento27, pero él mismo reconoce su dificultad, aún en los casos en los cuales las maniobras son exitosas lo que no es la regla, así como el hecho de que hay muchos casos que tienen indicación operatoria desde el primer momento.

En nuestro hospital se hizo a principios de la década de los 80 un estudio no publicado por el Doctor Diego Guevara que mostraba bondad en el método.

El advenimiento de aceros de buena calidad, y el perfeccionamiento de la técnica operatoria convirtieron la osteosíntesis en el método de elección para el tratamiento de estas fracturas. El movimiento se inició con las publicaciones de Danis (Citado en 15) en 1947 en lengua francesa, pero no pasó mucho tiempo, para que Anderson1 introdujera el uso de las placas de compresión de los Estado Unidos de América en la Clínica Campbell, y hoy puede afirmarse que el mismo se ha hecho universal en el resto del mundo.

Un problema diferente presentan las fracturas abiertas, en las cuales hay dos tendencias bien definidas, quienes preconizan el desbridamiento y osteosíntesis inmediata13, 3, 17, y quienes prefieren un primer tiempo de desbridamiento cuidadoso diferiendo la osteosíntesis hasta que se ha producido el cierre espontáneo de la herida.

Los trabajos de Küntscher16 sobre el enclavijamiento intramedular de todos los huesos largos, motivaron a muchos cirujanos a intentarlos en el antebrazo, surgiendo, en forma inmediata, dos problemas: la rectificación de las curvas del radio y la estabilidad rotatoria de la osteosíntesis.

Estos problemas, inexistentes en los otros enclavijamientos, afectaron los resultado de los autores, y fueron en general, insatisfactorios con excepción del material predoblado con memoria y de sección triangular diseñado por Sage8, cuyo uso aún persiste en forma limitada26, 20 dadas las dificultades técnicas que presenta.

En nuestras manos, el enclavijamiento endomedular del cúbito con clavos de Steinmann roscados sigue teniendo algunas indicaciones para fracturas abiertas con gran contaminación en las cuales se hace necesaria la estabilización de uno de los elementos óseos, pero prácticamente nunca los utilizamos como tratamiento definitivo encaminado a lograr la consolidación de la fractura.

La literatura revisada por nosotros en los medios electrónicos (Medline), es llamativamente escasa en los últimos dos años26, 20, 25, 27, 17, 13, en cuanto se refiere a los adultos.

La placa de compresión dinámica es pues el método más ampliamente empleado en la osteosíntesis del antebrazo, las placas más delicadas del tercio de caña, pueden, en casos especiales ser utilizadas en la osteosíntesis del cúbito siempre y cuando el radio se fije con una placa de compresión; en caso contrario la falla y ruptura material es muy frecuente.

Las recomendaciones del número de corticales fijas en cada lado de la fractura fluctúan desde ocho15, hasta cuatro, pero éste último número sólo es aceptable para fracturas muy bajas del cúbito, siendo en general seis un número aceptable1.

Punto de controversia también, es el abordaje más adecuado; para localizar la placa sobre el lado convexo de las corticales con premoldeo de la placa como aconseja la AO, es necesario el abordaje dorsal y externo para el radio, que es a su vez aquel en el cual hay mayores riesgos de daño temporal o definitivo del nervio radial especialmente en el cuarto superior del hueso.

Sin embargo, es tan caprichosa la anatomía del radio, que no hay un acuerdo, en tanto el abordaje anterior, más incómodo y profundo es relativamente más seguro.

¿Cuál de los Dos Huesos ha de ser Operado Primero?

Los tratadistas1,15, aceptan en general que es mucho más prudente, en presencia de fracturas conminutas, el abordaje de aquella que menos lo sea, su fijación temporal con pinzas de hueso, y luego abordar y fijar la otra fractura en la certeza de que no hay defectos rotacionales de los fragmentos.

En nuestra experiencia la reducción y la osteosíntesis son más sencillas, si se aborda inicialmente el radio, y creemos que hay para ello una razón anatómica.

El radio tiene en sus dos extremos superficies planas paralelas, la superficie humeral de la cúpula del radio y la superficie radio carpiana, de tal manera que la distancia entre ellas es mucho más precisa que en el caso del cúbito, que posee un firme y plano anclaje proximal en la apófisis coronoides contra el húmero pero su extremo distal se articula sólo en un plano perpendicular, susceptible de deslizamiento con la radiocubital inferior, y no con el carpo.

La distancia mínima aceptable desde el foco de fractura hasta el primer tornillo es de 10 mm, ante el riesgo de fisuras y pérdida de la fijación1.

Este principio, debe ser respetado aún cuando se dejen uno o varios orificios intermedios de la placa vacíos y el que no sea aplicable a otros huesos tiene su justificación en el hecho, de que el volumen del tornillo de 3.5 mm introducido en uno de los huesos del antebrazo es comparativamente mucho mayor que el del tornillo de 4.5 mm en una tibia o fémur al tenerse en cuenta el volumen de hueso extraído con la broca y el macho de tarraja, que crean un importante efecto de ventana similar al que presentan las metástasis óseas.

¿Es necesario reparar, o intentar reparar, los elementos fibrosos y ligamentarios?

En general la respuesta es negativa, si las articulaciones son reductibles y estables tras la reducción; seguramente los daños de los tejidos blandos serán menores y curarán espontáneamente, si son reductibles, pero inestables.

Seguramente, requerirán mantener la posición en la cual la reducción se mantenga por tres o más semanas, hasta obtener la primo-cicatrización de los tejidos articulares.

Si la luxación es irreductible, por interposición, o la inestabilidad es masiva, se indica la reducción operatoria y reparación de los elementos periarticulares proximales o más frecuentemente de los dístales.

Que la fractura consolide

La consolidación de la o las fracturas a pesar de estar adecuadamente reducidas y fijas y en buena posición presenta problemas especiales, no sólo por el hecho de tratarse de huesos corticales, sino ante todo, porque los movimientos rotacionales sobre el foco de fractura tienen efectos importantes sobre el aporte circulatorio necesario.

Sabemos que los movimientos cizallantes, es decir de deslizamiento sobre un plano, como son los movimientos rotatorios son mucho más deletéreos para la consolidación que los movimientos de doblaje, porque ocluyen los vasos por estiramiento en una medida mucho mayor como puede apreciarse en el esquema.

Todo defecto causado por conminución en el foco de fractura debe ser rellenado con injertos óseos; se ha aceptado que los mismos son mandatorios cuando la pérdida de contacto excede el 30 por ciento de la circunferencia de la diáfisis15, 1.

Que se recupere la movilidad articular normal

La recuperación de la movilidad de las articulaciones depende, en primera instancia, de la restauración de los huesos en su longitud y en su anatomía como fue discutido; de la congruencia de sus superficies articulares, y de la conservación de la longitud de los elementos fibrosos y ligamentarios.

Es claro, que en tanto sea aconsejable la permanencia de una inmovilización la mejor posición para la misma es la supinación, cuando los elementos ligamentarios se encuentran en tensión máxima27, y que el advenimiento de mejores técnicas ha disminuido el tiempo de inmovilización15.

Pero es claro, que por sólida que sea la fijación, la misma es insuficiente para permitir la carga plena. Si la actividad del paciente o su actitud no hacen prever que se limitará a mover el brazo sin cargarlo, es aconsejable limitar la movilidad con yesos1. Esta última ha sido también nuestra experiencia.

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