Programa de Rehabilitación: Displasia Acetabular Residual de la Cadera

Se realiza una valoración preoperatoria inicial con indicaciones para el manejo del post-operatorio inmediato. Este se inicia al día siguiente de la operación con aplicaciones de frío local, ejercicios isométricos de abdominales, glúteos y cuádriceps, ejercicios activos asistidos a tolerancia para cadera y rodilla, y activos libres para cuello de pie, además de indicaciones para cambios de posición.

En el segundo día se sienta el paciente y en el tercero se inicia deambulación con entrenamiento en barras paralelas y apoyo de la punta del pie. Los ejercicios activos libres y de fortalecimiento muscular de la cadera se inician a partir de la tercera semana. El apoyo es total a partir de la décima semana con retorno a sus actividades normales.

Parámetros de Evaluación

La valoración de los resultados se realizó de acuerdo a parámetros clínicos y radiográficos.
Los parámetros clínicos fueron: Dolor, movi-lidad articular y presencia de signo de Trendelemburg.

Dolor

Se clasificó en ausente ocasional, frecuente y permanente por interrogatorio directo al paciente en el preoperatorio, y en controles después de los tres meses.

Movilidad Articular

Se midieron en grados los movimientos de flexión-extensión, ADD-ABD y rotaciones interna y externa y se compararon en el preoperatorio y a los tres meses de seguimiento.

Signos de Trendelmburg

Se evaluó en el preoperatorio y tres meses después.

Los Parámetros Radiológicos Fueron

El ángulo C.E de Wiberg16 para la evaluación en la radiografía anteroposterior midiendo el cubrimiento lateral de la cabeza femoral. El ángulo de Lequesne y de Seze15 en la proyección falsa lateral para medir el cubrimiento anterior de la cabeza femoral. El ángulo de inclinación del acetábulo con relación a la línea biisquiática para evaluar la horizontabilidad del acetábulo en la radiografía anteroposterior. Esta evaluación se realizó en el preoperatorio y a los tres meses de seguimiento.

Resultados

Evaluación Clínica

Dolor

En el preoperatorio 7 caderas presentaron ausencia de dolor (9.4%) y correspondiente a las caderas con daño bilateral y en las cuales la recomendación terapéutica fue profiláctica. En 17 caderas (22.9%) el dolor fue ocasional y se presentaba después de ejercicio físico. En 34 caderas (45.9%) el dolor fue frecuente, y en 16 caderas (21.6%) el dolor fue permanente.

A los tres meses en 35 caderas (47.2%) el dolor estaba ausente, 22 caderas mostraron dolor ocasional (29.7%), 16 caderas presentaron dolor frecuente (21.6%) y una cadera persistió con dolor permanente (1.3%). (Tabla 1).

Tabla 1 Dolor

	PREOPERATORIO	POSTOPERATORIO 3 MESES
AUSENTE OCASIONAL FRECUENTE PERMANENTE	9.4% 22.9% 45.9% 21.6%	47.2% 29.7% 21.6% 1.3%

Comparación de la presencia de dolor antes y después de la osteotomía modificada de Ganz.

Movilidad Articular

En general los pacientes en el preoperatorio tenían buena movilidad y sólo se encontraba limitada la rotación interna. La evaluación postoperatoria mostró pérdida de algunos grados en la flexión y en la abducción; la rotación interna no tuvo mejoría y en algunos casos disminuyó. (Tabla 2).

Tabla 2 Movilidad articular de la cadera

	PREOPERATORIO	POSTOPERATORIO 3 MESES
FLEXIÓN / EXTENSIÓN ABDUCCIÓN / ADUCCIÓN ROTACIÓN EXTERNA / ROTACIÓN INTERNA	120o 60o 45o	100o 50o 35o

Variación en la movilidad de la cadera, antes y después de la osteotomía modificada de Ganz.

Signo de Trendelenburg

En 63 caderas fue inicialmente positivo (85.1%). A los tres meses en 44 caderas (59.4%) persistía positivo. Y a los seis meses en 17 caderas (22.9%) permanecía positivo, (Tabla 3).

Tabla 3 Signo de Trendelemburg

	PREOPERATORIO	P.O. 3 MESES	P.O. 6 MESES
POSITIVO NEGATIVO	85.1% 14.8%	59.4% 40.5%	22.9% 77.0%

Variación en la presencia del signo de Trendelemburg, antes y después de la osteotomía modificada de Ganz.

Evaluación Radiográfica

Ángulo CE de Wiberg

Preoperatoriamente el promedio fue cinco grados y en la evaluación a los tres meses el promedio fue de 29 grados. (Tabla 4).

Tabla 4 Evaluación radiográfica

	PREOPERATORIO	POSTOPERATORIO
ÁNGULO DE WIBERG ÁNGULO LEQUESNE Y DE SEZE ÁNGULO DE INCLINACIÓN DE ACETÁBULO ARCO DE SHENTON (INTEGRIDAD)	5o 8o 24o 4%	29o 25o 0o 86.4 %

Variación en los indicadores radiológicos de normalidad radiológica de la cadera del adulto, antes y después de la osteotomía modificada de Ganz.

Ángulo de Lequesne y de Seze

El promedio inicial fue de 8o y el posoperatorio fue de 25 grados. (Tabla 4).

Ángulo de inclinación del acetábulo

El promedio inicial fue de 24 grados y postoperatorios fue de 0 grados.

Arco de Shenton

Se encontraba roto preoperatoriamente en 71 caderas (95.9%) y se recuperó en 64 caderas (86.4%).

Complicaciones Continuidad

Protusio acetabular

En dos caderas hubo desplazamiento interno del fragmento por inestabilidad de la osteotomía y soporte de carga precoz. Una de estas caderas fue necesario revisarla quirúrgicamente un año más tarde por esta condición.

Pérdida de la corrección

Se presentó en un caso, probablemente por aflojamiento de los tornillos de fijación. Fue necesario revisión y colocación de placas de reconstrucción para estabilizar la osteotomía.

Corrección insuficiente

En dos caderas no se logró la horizontalización del techo acetabular. Fue necesaria la revisión de la osteotomía en uno de estos casos.

Infección

Se presentó en dos pacientes. Una considerada superficial y otra profunda y se aisló Estafilococo Aureus. Las dos caderas tenían antecedentes de cirugía previa: Osteotomía de Chiari y Techo artrosplástico de Staheli.

Complicaciones neurológicas

En 70 caderas se presentó neuroapraxia del femorocutáneo (94.5%). A los seis meses 64 caderas (89.1%) habían recuperado la sensibilidad en el territorio del nervio. Un paciente presentó neuroapraxia del crural cuya recuperación se demoró seis meses.

Discusión

La recuperación de los parámetros de cubrimiento anterior y lateral como son el ángulo CE de Wiberg y el ángulo CE de Lequesne a límites normales, la horizontalización del acetábulo mejorando el ángulo de inclinación y restablecimiento de la continuidad del arco de Shenton muestra que con el procedimiento descrito se pueden corregir las dos causas de la pérdida de la homeostasis articular como son, dar mayor superficie en el sitio de soporte de carga y estabilidad al horizontalizar el techo acetabular.

No se puede asegurar con los presentes resultados que se cambie la historia natural del proceso artrósico; pero sí se puede afirmar que la morfología articular y su funcionamiento mejoran.

En cuanto a las variaciones de la técnica quirúrgica propuestas encontramos que la cicatrización en la piel de la región abdominoinguinal parece ser mejor que la del extremo anterior del muslo. Además, su localización puede ser disimulada por la ropa interior. La menor disección de las inserciones musculares de la fosa iliaca externa disminuye el sangrado operatorio y probablemente influye en la recuperación funcional más rápida del paciente.

Los cortes propuestos dan mayor contacto óseo en los sitios de osteotomía aumentando su estabilidad, al igual que las modificaciones en la fijación con el tornillo antirrotatorio que aumenta la estabilidad interna del fragmento osteotomizado.

Las complicaciones inherentes al procedimiento como pérdida de la corrección y protrusio acetabular pueden ser evitadas logrando una fijación estable de la osteotomía. La alta frecuencia de neuroapraxia del femorocutáneo puede ser atribuida al abordaje interno único; pero su recuperación temprana y en alto porcentaje no justifica un cambio en el abordaje quirúrgico.

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