Procedimiento de Klisic en Luxación de la Cadera en Desarrollo en Niños Mayores de 3 Años

Dr. Camilo Andrés Turriago*,
Dr. Nilson Pérez**
*Jefe Ortopedia y Educación Médica Instituto F. D. Roosevelt.
** Residente IV Universidad del Rosario.

Las herramientas diagnósticas para la detección temprana de la luxación de la cadera en desarrollo (LCD) han sido accequibles desde comienzos de siglo9. Actualmente se impone en forma rutinaria el examen del recién nacido buscando la detección de este problema y su tratamiento temprano con un éxito de 96% de los niños afectados9. Paradójicamente las luxaciones que permanecen sin diagnóstico y por ende sin tratamiento se convierten en un problema ya que es más difícil reducir la cabeza femoral en su posición anatómica en el acetábulo, y se tiene una menor probabilidad de obtener resultados satisfactorios a medida que el niño es mayor. La reducción de la LCD en niños mayores de 3 años de edad presenta varios problemas como lo describieron desde 1963 Klisic y Jankovic; es difícil reducir la cabeza dentro del acetábulo, mantenerla en su correcta posición y el lograr una óptima función después de la cirugía que permita mantener una cadera sana por el resto de la vida2, 16. El procedimiento popularizado por Klisic: reducción abierta, acetabuloplastia, osteotomía y desrotación del fémur es una alternativa en los pacientes que por una u otra razón no se diagnostican antes de los 3 años de edad. En paises desarrollados los programas de detección temprana han disminuido notablemente los índices de diagnóstico tardío de LCD. Por esta razón son pocos los reportes del tratamiento de la esta patología en pacientes mayores; condición más frecuente de los países subdesarrollados. En el Instituto Roosevelt aún son muchos los pacientes mayores de 3 años que consultan por esta condición patológica y por esto resulta relevante estudiar nuestra experiencia en una importante cantidad de estos pacientes con el fin de determinar los resultados obtenidos en los mismos. Por esta razón decidimos realizar un estudio retrospectivo que nos permitiera:

1. Conocer los resultados del tratamiento de la LCD en los pacientes mayores de 3 años sometidos a cirugía de Klisic de acuerdo a algunas variables como son edad y tipo de acetabuloplastia.
2. Realizar un estudio clínico observacional descriptivo con esta patología con variables como edad y tipo de acetabuloplastia realizada.

De acuerdo a la observación del resultado en algunos pacientes nos planteamos la siguiente hipótesis: El tratamiento quirúrgico de la LCD en niños mayores de 9 años uni o bilateral no es aconsejable por el alto índice de complicaciones.

Material y Métodos

Se trata de un estudio clínico observacional descriptivo tipo serie de casos en pacientes sometidos a cirugía de Klisic por luxación de la cadera en desarrollo y que cumplieran con los siguientes requisitos de inclusión:

1. Diagnóstico de luxación de la cadera en desarrollo sin manejo previo.
2. Ser mayores de tres años.
3. Haber sido manejados mediante el procedimiento de Klisic en el Instituto Franklin Delano Rosevelt (IFDR) según el protocolo de manejo de estos pacientes.
4. Tener un seguimiento posoperatorio mínimo de 1 año.

Como criterios de exclusión tenemos: edad menor a 3 años, haber recibido algún tipo de tratamiento previo a la cirugía o tener un seguimiento posoperatorio menor de 1 año.

Protocolo de Manejo de Luxación de la Cadera en Desarrollo Inveterada en el Instituto Franklin Delano Roosevelt

A los pacientes con LCD a quienes se les inicia el tratamiento por encima de los 3 años preoperatoriamente no se les coloca en ningún tipo de tracción.

Con respecto a la técnica quirúrgica, se realiza el procedimiento mediante doble abordaje: uno anterior en bikini vía Smith Peterson, en algunos casos ingresando en el intervalo entre el sartorio y el Psoas como modificación, y otro abordaje lateral proximal del muslo para la osteotomía femoral. El abordaje anterior se utiliza para la reducción abierta y para la osteotomía del ilíaco. El limbo se maneja conservadoramente, rara vez se realizan cortes radiados para mejorar la continencia de la cabeza dentro del acetábulo.

En cuanto al tamaño de resección femoral se determina preoperatoriamente como la distancia entre los dos componentes del arco de Shenton. Generalmente no se reseca esta longitud sino la que se necesite intraoperatoriamente observando el cabalgamiento del extremo proximal sobre el distal después de hecha la reducción abierta de la cadera. En lo referente a la osteotomía subtrocantérica, se busca lograr una anteversión femoral mínima de 15 grados, y su fijación se realiza mediante una placa DCP de 4 orificios para tomar 4 corticales distales y 4 proximales.

La osteotomía del ilíaco depende de las características radiológicas preoperatorias del acetábulo y de la edad del paciente. Si el índice acetabular es de 38o o mayor, se indica en pacientes menores de 6 años la osteotomía de Pemberton y en los mayores la de Chiari; si el índice es menor de 38 grados se indica la osteotomía de Salter en líneas generales.

La estabilidad de la reducción se valora intraoperatoriamente y se fija con un clavo de Steimnan pelvitrocantérico pasado desde el trocánter mayor hasta el alerón ilíaco y dejado percutáneamente. En la inmovilización en espica la cadera se deja en 20o de flexión 20o de abducción y neutro de rotaciones.

Postoperatorio

Una vez completadas 3 semanas POP se retira el clavo pelvitrocantérico y al terminar la 6a semana se retira la inmovilización, se toman radiografías, se hospitaliza el paciente y se somete a tracción cutánea bilateral.

Protocolo de Tratamiento Fisioterapéutico en el Manejo Postoperatorio de la Lcc en el Ifdr11, 19.

En las primeras semanas se inicia el plan de fisioterapia cuyos objetivos inmediatos son: disminuir el dolor o eliminarlo, aumentar y/o mantener los arcos de movimiento de cadera y rodilla; aumentar la fuerza muscular del miembro no comprometido, evitar y corregir deformidades, disminuir retracciones y desarrollar un patrón de marcha funcional.

Desde la primera semana se inicia un programa de termoterapia para disminuir dolor y los espasmos musculares, se inician ejercicios isométricos de la musculatura de cadera.

La tracción cutánea se retira al obtener el 50% de movilidad activa de la cadera. Posteriormente se inicia el entrenamiento en marcha en su primera fase de automatización, lo cual aumenta considerablemente los arcos de movilidad previos.

En la segunda etapa se realiza termoterapia, un programa de piscina, ejercicios de cadena cinética cerrada y abierta, fortalecimiento de miembro inferior, mecanoterapia y fortalecimiento selectivo de músculos del miembro inferior afectado según alteraciones observadas durante la marcha y completar así las siguientes fases del entrenamiento de la misma como son la exageración y la corrección.

Una vez se obtiene marcha estable el paciente es dado de alta y sometido a un plan casero y/o ambulatorio de fisioterapia compensando previamente la discrepancia de longitud de los miembros inferiores en caso de existir.

Modificaciones Actuales al Protocolo de Fisioterapia

Recientemente en el Instituto se han modificado las pautas antes descritas en cuanto al inicio del apoyo, permitiéndolo desde la primera semana de retirada la inmovilización y la observación es que se recupera con mayor rapidez la movilidad articular.

Durante la primera semana el paciente se encuentra en tracción cutánea permanente en los dos primeros días y luego se le coloca en forma nocturna. Una vez el paciente no refiera dolor o no presente deformidades la tracción es retirada.

En este momento está en curso un trabajo prospectivo para comparar las modificaciones del protocolo.

Todos los pacientes fueron buscados o contactados. 43 pacientes asistieron a control clínico y radiográfico en el IFDR entre enero y junio de 1995, 15 fueron contactados solo tele-fónicamente y su último control clínico y RX había sido en los últimos 9 meses. El resto de los pacientes incluidos en el estudio tenían seguimiento mayor a un año y sus datos al final del mismo fueron tomados de la historia clínica en su último control.

Se revisaron las historias clínicas y las radiografíasde los pacientes incluidos en el estudio. Se recolectaron los datos de los pacientes en un formato previamente establecido donde se anotaron: HC, nombre, edad (al momento de la cirugía), uni o bilateral, tipo de acetabuloplastia, índice acetabular, valores de resección femoral, anteversión femoral, tiempo de seguimiento, tiempo de rehabilitación, movilidad articular a la salida, así como complicaciones del procedimiento quirúrgico y secuelas. Y al final del seguimiento dentro de los parámetros radiológicos se incluyeron: Indice de Sharp, ángulo cérvico diafisiario, ángulo CE, lateralización en mm y signos o no de artrosis; además de parámteros clínicos como: dolor, actividad y cojera por acortamiento o por trendelemburg.

Para la evaluación de los resultados se utilizó una escala clínico radiológica diseñada por los autores la cual se describe en las tablas a continuación.

Tabla 1. Evaluación del dolor

DOLOR	PUNTUACION
No dolor y realiza actividades deportivas Dolor ocasional (1 vez cada 15 días) Frecuente ( > c/15 d.) Diario	0 1 2 3

Tabla 2. Evaluación de la actividad

ACTIVIDAD	PUNTUACIÓN
Deportiva y sin dolor No deportes, caminar o trotar normal sin dolor No realiza actividad normal Confinado al sedentarismo	0 1 2 3

Tabla 3 Evaluación de la movilidad

% MOVILIDAD	PUNTUACIÓN
>80% 50-80% 30-50% <30%	0 1 2 3

Tabla 4 Evaluación de la cojera

ACORTAMIENTO	PUNTUACIÓN	TRENDELEMBURG
NINGUNO <2 cm 2-5 cm >5cm	0 1 2 3	NO Agotable Permanente

Realizando la sumatoria de los resultados clínicos solamente se puden clasificar así:

Tabla 5 Resultados clínicos

PUNTUACIÓN	RESULTADO CLÍNICO
0-3  4 5-6 7-9 10-12	EXCELENTE  BUENO REGULAR MALO

Para evaluar los resultados radiológicos también se diseñó una escala:

Tabla 6 Evaluación de los parámetros
radiológicos al final del seguimiento

	0	1	2
SHARP INDICE CE LATERAL ARTROSIS	<45o >20o No No	45-60o 20-15o <5mm No	>60o <10 >5mm Si

Tabla 7 Evaluando individualmente los resultados
radiológicos se pueden clasificar los mismos así:

PUNTUACIÓN	RESULTADOS RADIOLÓGICOS
BUENOS REGULARES MALOS	0-1 2-4 5 +

Sumando los parámetros anteriores en su totalidad podremos establecer su evaluación final clínico radiológica.

Tabla 8 Evaluación final

EXCELENTES BUENOS REGULARES MALOS

0-4 5-9 10 A 14 15 A 18

PUNTOS PUNTOS PUNTOS PUNTOS

Para el análisis de los datos se utilizaron los programas Lotus y Excel 4.0 y se analizan en forma general y específica dependiendo del tipo de acetabuloplastia aplicando pruebas de significancia estadística y combinando variables como edad y resultados y tipo de acetabuloplastia vs resultados. Se independizaron los resultados clínicos y radiológicos pues es bien sabido por todos que los resultados clínicos pueden ser en un principio satisfactorios pero más adelante desarrollar artrosis. Es por esta razón que resulta más útil para predecir la evolución de la cadera el resultado radiográfico.