Evaluación Clínica al Final del Seguimiento: Evaluación del Procedimiento de Klisic en Luxación de la Cadera

Se tuvieron en cuenta al final del seguimiento los parámetros preestablecidos de valoración clínica como la movilidad, dolor, cojera y según la escala de puntuación se midieron numéricamente.

Cojera

Acortamiento
Sin acortamiento al final del seguimiento se encontraron un 52.9% de los pacientes, y con un acortamiento

Trendelemburg
La insuficiencia del glúteo medio se encontró en el 24.6% de las caderas operadas. La mitad de los pacientes a los cuales se les había practicado cirugía de Chiari (17.1%) presentan trendelemburg. No se observó proporcionalmente en el 86 y 93% de las caderas a las cuales se intervino mediante Pemberton o Salter respectivamente.

Dolor

La evaluación del dolor demostró que el 60% de los pacientes realiza actividades deportivas sin dolor y el porcentaje restante lo acusa dolor ocasionalmente. Ninguno de los pacientes evaluados presenta dolor incapacitante en el momento y sólo el 2% de los mismos refiere dolor frecuente.

Movilidad
La mitad de los pacientes tuvieron una movilidad superior al 80%. La tercera parte tuvo entre el 50 y el 80% de movilidad. El 10% de las caderas examinadas tuvieron movilidad menor al 50% y sólo el 5% la tuvieron menor al 30%.

Actividad
El 52% de los pacientes realizan su actividad diaria normalmente e incluso deportiva sin problemas.

El 42% realiza actividades sin dolor pero no practican deportes. El porcentaje restante tiene limitación en sus actividades diarias normales.

Evaluación de los resultados

Teniendo en cuenta la escala numérica diseñada por nosotros que evalúa parámetros clínicos y radiológicos ya descritos anteriormente se obtuvieron los siguientes resultados:

Tabla 18

RESULTADO	CADERAS (%)
Excelentes Buenos Regulares Malos	84 (62.6%) 37 (28.35%) 6 (3.75%) 7 (5.22%)

Los resultados según el tipo de osteotomía se demuestran así:

Tabla 19
Osteotomía de Chiari

RESULTADOS	52 CADERAS (%)
Excelentes Regulares Malos	19 (36.53%) 4 (7.69%) 6 (11.53%)

Tabla 20
Osteotomía de Pemberton

RESULTADOS	54 CADERAS (%)
Excelentes Buenos Regulares X Malos	42 (77.7%) 10 (18.51%) 10 (18.51%) 1 (1.85)

Tabla 21
Osteotomía de Salter

RESULTADOS	28 CADERAS (%)
Excelentes Buenos Regulares Malos	19 (67.83%) 9 (32.13%) 0 (0%) 0 (0%)

Como se puede observar, los mejores resultados proporcionalmente se obtuvieron con las osteotomías de Salter y Pemberton donde los resultados totales fueron sensiblemente iguales lo cual puede ser debido a que en estos dos grupos de pacientes la intervención se realizó a menor edad así como un grado menor de displasia.

Independizando los resultados clínicos de los radiológicos se pudieron obtener los siguientes datos:

Tabla 22
Resultados radiológicos

	CHIARI	PEMBERTON	SALTER
Buenos  Regulares  Malos	40  7  5	49  4  1	26 2 0

Tabla 23
Resultados clínicos aislados

	CHIARI	PEMBERTON	SALTER
Excelentes Buenos Regulares Malos	22 13 15 2	43 9 1 1	23 5 0 0

Como se puede notar los resultados clínicos y radiológicos en los grupos intervenidos con Pemberton y Salter son muy similares en promedio, obteniendo el grupo intervenido con Salter una ligera ventaja en la parte radiológica. Los resultados obtenidos en el grupo de Chiari son peores tanto clínica como radiológicamente que los de Pemberton o Salter. Los resultados radiológicos fueron mejores que los clínicos comparativamente en el grupo de la osteotomía de Chiari.

Complicaciones y Evaluación de las Mismas

Encontramos durante el seguimiento de nuestros pacientes varias complicaciones:

Tabla 23
Complicaciones

Subluxación Reluxación Fracturas acetabulares Fracturas femorales Necrosis Avascular Luxación Pop Seudoartrosis *Discrepancia de longitud  Osificación heterotópica Coxa vara Cojera

2.23% 8.9% 0.73% 2.23% 8.9% 1.49% 0.7% 3.73% 0.74% 6.7% 28.6%

* Que requirió cirugía.

Subluxación

La subluxación residual ocurrió en 3 pacientes a quienes se les había realizado, osteotomía de Salter en 2 y osteotomía de Chiari en 1, los cuales fueron revisados en el primer año pos-operatorio.

Reluxación

Encontramos reluxación en 12 pacientes detectada en el seguimiento, en 1 paciente fue traumática y requirió revisión y en otro fue en el Pop inmediato. En los demás ocurrió tardíamente. Esta complicación tuvo una distribución similar en los tres tipos de acetabuloplastias, es decir 4 reluxaciones por cada uno. Asimismo, la edad a la cual fueron realizados los procedimientos, en la mayor parte de los pacientes estuvo por encima de los 6 años (promedio de 5.8 años).

Fracturas

Fractura acetabular solamente ocurrió en un paciente a quien se le realizaba osteotomía de Pemberton y quien finalmente desarrolló una necrosis avascular que terminó en un mal resultado. Las fracturas femorales sucedieron en 3 pacientes manejadas ortopédicamente evolucionaron sin complicación.

Necrosis avascular

Se encontró esta complicación en 12 pacientes. Observamos que el mayor índice lo presentaron en la osteotomía de Pemberton (7 caderas) seguido de la osteotomía de Chiari (4) y del Salter (1 cadera) siendo el tipo III de Kalamchi el más frecuente. Estos pacientes evolucionaron finalmente a resultados buenos en 8 pacientes excelentes en 3 y malos en 1.

Osificación heterotópica

La osificación heterotópica sucedió en una paciente y ocurrió a nivel anterior, finalmente la paciente obtuvo un resultado bueno.

Rigidez

En 7 pacientes encontramos severa rigidez en sus caderas que alargó el período de fisioterapia y requirió movilización bajo anestesia. En todos los pacientes se había realizado procedimientos de Chiari y en 3 pacientes era cirugía de revisión.

Seudoartrosis

Ocurrió en 1 paciente a nivel de su osteotomía de Chiari, se revisó y consolidó sin complicaciones.

Discrepancias de Longitud que Requirieron Cirugía

En 4 pacientes fue necesario realizar epifisiodesis contralteral por discrepancia de longitud importante, a dos de ellos se les realizó Chiari a los otros 2 Salter y Pemberton.

Coxa vara

En 9 pacientes se encontraron ángulos cervi-codiafisarios por debajo de 110 grados, observándose predominio en el grupo intervenido con Chiari. En 5 caderas fue necesario realizar descenso del trocánter mayor para recuperar la relación artículo trocantérica y asimismo la potencia del glúteo medio. La cojera por trendelemburg se observó en 25.8% de los pacientes.

Manejo de las complicaciones

A. Revisión
La cirugía de revisión estuvo indicada en 12 pacientes con 12 caderas (8.9%) y solamente se realizó a 10 Las causas más frecuentes fueron reluxación y subluxación residual, así como errores en la indicación de la acetabuloplastia. Como hallazgos intraoperatorios se encontraron: aumento de la anteversión femoral2, acetábulos insuficientes, retroversión femoral1 así como tejido fibroso y adherencias en todos los pacientes a nivel del acetábulo. La edad promedio al momento de la revisión fue de 5.8 años y la distribución por tipo de acetabuloplastia fue similar en los tres grupos. Los resultados obtenidos en los pacientes reluxados se muestran en la siguiente Tabla.

Tabla 24

RESULTADOS	PACIENTES	(%)
Excelentes Buenos Regulares Malos	3 5 1 3	(25%) (41.6%) (8.3%) (25%)

Cabe anotar que 1 paciente con LCD bilateral con ambas caderas reluxadas se dejó sin revisión evolucionando con cojera pero sin dolor.

Artrosis

Este proceso se observó en 3 pacientes. A dos se les había realizado osteotomía de Chiari a los 11 y 10 años y a otro una oteotomía de Pemberton a los 9 años, la cual fue revisada mediante un Chiari. Las tres pacientes en el momento se encuentran sin dolor y realizan su vida normalmente.

Descenso del trocanter mayor

Este procedimiento se realizó en 5 pacientes y su uso ya se discutió.

Epifisiodesis tipo Bowen

El procedimiento de ecualización de las extremidades con epifisiodesis se utilizó en 4 pacientes (3%). En la mitad de los pacientes se había realizado osteotomía de Chiari.

Análisis estadístico

El análisis estadístico realizado a las variables independientes como edad y a las variables dependientes como resultados globales, clínicos o radiológicos así como la movilidad fueron estudiados mediante pruebas de significancia estadística (chi cuadrado, coeficiente de correlación de Pearson) para observar la correlación entre los mismos. Estas pruebas se expresan a continuación:

Tabla 25
Edad vs resultados

ACETABULOPLASTIA	*CHI2	PEARSON
Chiari Pemberton Salter	4.44 p < 0.05 2.81 2.22	0.41 0.35 0.01

Tabla 26
Edad menor 9 años vs resultados

EDAD	*CHI2	PEARSON
Menor de 9 años	Clínico: 1.54 Rx 8.6 Total: 3.42 Clínico: 1.43 Rx: 1.43	Clínico: 0.18 Rx: 0.03 Total: 0.18
Mayor de 9 años	Total: 7.76	Clínico: 0.18 Rx 0.19 Total: 0.210

Edad vs Movilidad

En este cruce de variables el Chi2 fue de cero en todas las acetabuloplastias. La interpretación de estos valores se analiza en la discusión.