Tolerancia a la Nutrición Entérica y Mejorar el Vaciamiento Gástrico

¿Se deben utilizar siempre procinéticos para optimizar la tolerancia a la nutrición entérica y mejorar el vaciamiento gástrico?

Aunque el uso rutinario de procinéticos es un punto en común de los últimos estudios, es interesante revisar la literatura relativa a este aspecto.

Por ejemplo, Meissner, et al., utilizaron naloxona, un antagonista de los narcóticos, con el objeto de promover  la motilidad gastrointestinal.

Lo infundieron por la sonda de alimentación en pacientes con asistencia respiratoria mecánica que recibían fentanilo. Se pudo observar una mayor contractilidad en los pacientes del grupo de estudio, lo cual condujo a un mayor aporte de volumen de nutrición entérica (1.200 Vs. 1.000 ml) y una reducción significativa en la incidencia de neumonía (36 Vs. 55 %), en comparación con el grupo control que recibía un placebo (21).

En el estudio de Nguyen, et al., de asignación aleatoria, controlado y doble ciego, se estudiaron 75 pacientes con asistencia respiratoria mecánica, divididos en dos grupos.

Tratamiento combinado por vía intravenosa

En el grupo de estudio, de 37 pacientes, recibieron tratamiento combinado por vía intravenosa de 200 mg de  eritromicina cada 12 horas y 10 mg de metoclopramida cada 6 horas. El grupo control, de 38 pacientes, recibieron únicamente 200 mg de eritromicina intravenosa cada 12 horas.

Se consideró que había intolerancia a la nutrición entérica cuando el volumen gástrico residual era mayor de 250 ml y se consideró exitosa cuando era menor de 250 ml, con una infusión a razón de 40 o más ml por hora.

Dicho volumen fue bajo en el grupo con tratamiento combinado después de 24 horas (136±23 ml Vs. 293±45 ml). Después de siete días, el tratamiento combinado fue más exitoso, los pacientes recibieron más calorías y requirieron menos alimentación pospilórica.

Sin embargo, no hubo diferencias en la estancia hospitalaria ni en la mortalidad, entre los grupos. La diarrea  acuosa fue más frecuente con el tratamiento combinado (20 de 37 Vs. 10 de 38).

Pacientes en estado crítico y con intolerancia a la nutrición entérica

En este estudio se recomendó el tratamiento combinado con eritromicina y metoclopramida en pacientes en estado crítico y con intolerancia a la nutrición entérica, para mejorar el aporte de nutrición entérica (22).

Guías canadienses para pacientes en estado crítico con intolerancia a la nutrición entérica

En las guías canadienses para pacientes en estado crítico con intolerancia a la nutrición entérica (manifestada  por un alto volumen gástrico residual o vómito), se tuvieron en cuenta seis estudios (uno de nivel 1 y cinco de nivel 2) para recomendar el uso de agentes que promuevan la motilidad.

Los autores consideraron que existían datos insuficientes para generar recomendaciones para el uso combinado de la metoclopramida y la eritromicina. Además, consideraron importante la existencia de algunos problemas secundarios al empleo de la eritromicina y de la naloxona.

En el caso de la eritromicina, la resistencia bacteriana, la toxicidad cardíaca y la taquifilaxia

El caso de la eritromicina, la resistencia bacteriana, la toxicidad cardiaca y la taquifilaxia, limitaban su empleo. En el caso de la naloxona, existía incertidumbre con respecto a su seguridad y a su eficacia como agente de motilidad.

Esto llevó a recomendar únicamente la metoclopramida, la cual generaba una baja probabilidad de daño, era de bajo costo, de uso práctico, y presentaba un beneficio importante al mejorar la motilidad y, por ende, el aporte nutricional, particularmente en la nutrición entérica temprana (23).

Analizando todo lo anterior, ¿llegó el momento de abandonar la práctica rutinaria de medir el volumen gástrico residual?

A pesar del argumento de Reignier, que afirma que al no tener en cuenta la medición del volumen gástrico residual se puede optimizar el aporte de la nutriciónentérica, por lo cual sería una barrera para llegar a una meta calórica objetiva u óptima, considero que la respuesta a esta importante pregunta es no y comparto la posición de Heyland sobre este tema, la cual se puede encontrar en su reciente NIBBLE “Nutrition Information Bytes” (https://www.criticalcarenutrition.com) (4,24-26).

Argumentos a favor de una respuesta negativa

Si se analizan los dos últimos estudios más importantes; el del grupo francés (4) y el del grupo español (3), sus debilidades son la falta de validez externa; más del 90 % de los pacientes tenían enfermedades no quirúrgicas.

De este grupo se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía que representan una proporción relativamente alta y que son difíciles de alimentar.

Por otra parte, en el trabajo francés, aunque el 50 % de los pacientes recibía algún tipo de medicamento vasoactivo, no se informó la dosis o la gravedad del choque; en el caso del estudio español, no se comunicó el uso de este tipo de fármacos.

Medición del volumen gástrico residual, el fin de una era

Es seguro que, como validación interna de sus medidas y con un grupo ya maduro por la implementación de estas pautas, para ellos ha resultado una medida segura, pero falta aclarar los resultados con estos subgrupos, antes de establecer una afirmación tan categórica, como anotó Rice: “Medición del volumen gástrico residual, el fin de una era”.

Los resultados de estos estudios no son aplicables a todos los enfermos con falla orgánica múltiple en la unidad de cuidados intensivos, ni menos aun a los operados.

En ambos trabajos el uso rutinario de procinéticos es una medida que, en muchos centros y para algunas especialidades, es muy discutible.

Además, en los pacientes con bajo riesgo de intolerancia gastrointestinal, que están recibiendo agentes de motilidad profilácticos, no importa el nivel de volumen gástrico residual (200 o 500 ml) que se utilice para administrar la nutrición entérica, pero, para otras poblaciones con alto riesgo deintolerancia, sí es importante su uso.

Un umbral alto, de más de 500 ml, de volumen gástrico residual puede estar asociado con un aumento de complicaciones y una oportunidad de pérdida de una intervención precoz que lleve al mínimo el riesgo de aspiración.

Un límite de 200 o 300 ml permitiría supervisar y detectar signos de retraso del vaciamiento gástrico e intervenir con estrategias para minimizar sus riesgos (tabla 2).

Tabla 2. Recomendaciones sugeridas para el manejo del volumen gástrico residual

No obstante, cada unidad de cuidados intensivos, de acuerdo con su protocolo y el conocimiento de sus tendencias, debe establecer el valor que se va a utilizar (entre 200 y 500 ml). Esto debe hacerse con base en las costumbres locales, la población de pacientes y las medidas farmacológicas implementadas para mejorar la motilidad gastrointestinal (3, 4, 26). La conclusión es que en algunos centros un volumen gástrico residual entre 200 y 500 ml es adecuado, siempre y cuando exista alguna vigilancia rutinaria del volumen gástrico residual y, además, se tengan en cuenta otras medidas para evaluar la tolerancia a la nutrición entérica, como distensión abdominal, vómito o regurgitación, y la experiencia y el conocimiento para intervenir en las prácticas nutricionales habituales.

Finalmente, ¿qué se debe hacer?

Teniendo en cuenta lo anterior, se sugieren las recomendaciones que se muestran en la tabla 2.

Y para terminar, considerar las recomendaciones basadas en la evidencia, del grupo ESICM, que brinda una visión global del problema (tabla 3) (27).

Conclusión

El fracaso de la medición del volumen gástrico residual para predecir con precisión la broncoaspiración o la neumonía, contradice la dependencia que de ella se tiene en la unidad de cuidados intensivos; más que un valor aislado, se debería implementar una serie de medidas, entre las que es importante recalcar las siguientes:

1. Adecuada evaluación de la tolerancia a la nutrición entérica;
2. Elevación de la cabecera del paciente;
3. Buena higiene oral;
4. Desarrollo y aplicación del protocolo de nutrición entérica, y
5. Reajuste del volumen de la nutrición entérica, con el objetivo de recuperar el tiempo perdido durante las pruebas diagnósticas y los procedimientos quirúrgicos en los pacientes hospitalizados.

Considero que la evidencia es aún insuficiente para decidir no hacer la medición rutinaria del volumen gástrico residual.

Sin embargo, se debe tener en cuenta la madurez académica del grupo de trabajo para poder implementar esta serie de medidas que no son del todo tan sencillas.

Tabla 3. Medidas terapéuticas para mejorar el volumen gástrico residual (Guías WGAP, 2012)

Bibliografía

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Lectura Recomendada

• 27. Blaser AR, Manu L, Malbrain NG, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J. Gastrointestinal function in intensive care patients: Terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012;38:384-94.

Correspondencia: Fernando José Pereira, MD
Correo electrónico: drfernandopereira@gmail.com
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