Nutrición Parenteral Preoperatoria

¿Cuándo está Indicada la NP  Preoperatoria?

En pacientes intensamente desnutridos que no pueden ser adecuadamente alimentados por vía oral o enteral (Grado A).

Comentarios:

La influencia d el estado nutricional sobre la morbilidad y la mortalidad posoperatorias se halla bien documentada tanto en estudios retrospectivos43-46 como en trabajos prospectivos47-59.

La alimentación oral inadecuada por más de 14 días se asocia con mayor mortalidad60.

Dos análisis con multivariables mostraron, en pacientes hospitalizados en general y también en aquellos que fueron sometidos a cirugía por cáncer. Que la nutrición deficiente es un factor independiente de riesgo para complicaciones infecciosas. Así como para mayor mortalidad, más larga hospitalización y aumento de costos61.

Es frecuente que la nutrición defectuosa se presente junto con enfermedad de base (por ejemplo, cáncer) o con falla orgánica61-69.

El grupo de trabajo de ESPEN considera que la desnutrición grave está presente cuando se encuentra al menos uno de los siguientes criterios: pérdida de peso superior al 10-15% en seis meses. índice de masa corporal (BMI) inferior a 18 kg/m2. Valoración subjetiva global con Grado C. albúmina sérica por debajo de 30g/L sin evidencia de disfunción hepática o renal.

Con base en varios informes de la literatura y un amplio estudio de cohortes70 el grupo de trabajo considera que la hipoalbuminemia muestra la actividad inflamatoria y por ello es un indicador de riesgo para complicaciones infecciosas posoperatorias y aumento de la mortalidad. Más preciso que el estado nutricional en sí mismo.

Varios estudios han demostrado que siete a diez días de NP  preoperatoria mejoran los resultados postoperatorios en pacientes con desnutrición grave10,71-73.

Por el contrario, su uso en pacientes bien nutridos o con desnutrición leve no ofrece beneficio alguno e inclusive puede aumentar la morbilidad71.

La nutrición parenteral preoperatoria es costosa

Por otra parte, la nutrición parenteral preoperatoria es costosa y generalmente se puede aplicar solo en personas hospitalizadas. Lo cual  prolonga la permanencia en el hospital.

Se ha informado que se consigue mejoría significativa en el resultado postoperatorio cuando se administra en el preoperatorio suplementos nutricionales orales enriquecidos con sustratos específicos moduladores de la inmunidad. Sea cual fuere el estado nutricional basal del paciente74-82.

Este método es más barato que la NP y los enfermos pueden recibirlo en su hogar. Se debe comprobar con especial cuidado que tomen realmente los complementos orales o las bebidas nutricionales.

¿Cuándo está indicada la NP postoperatoria?

La nutrición parenteral tiene beneficios en las siguientes circunstancias: en pacientes desnutridos en los que la nutrición enteral no es posible o no es tolerada (Grado A). en aquellos con complicaciones posoperatorias que afectan la función gastrointestinal y no pueden recibir o absorber cantidades adecuadas de alimentos orales o enterales durante al menos 7 días (Grado A).

En pacientes que necesitan nutrición artificial postoperatoria, alimentación enteral o en aquellos en quienes la primera elección es una combinación de alimentación enteral con suplemento parenteral (Grado A).

Se deben considerar las combinaciones de nutrición enteral y parenteral en aquellos pacientes que tienen indicación para soporte nutricional y en los que no es posible llenar más del 60% de las necesidades energéticas por vía enteral, como ocurre en fístulas enterocutáneas de alto flujo (Grado C) o en pacientes en quienes una obstrucción parcial de origen benigno o maligno impide la realimentación enteral (Grado C).

En lesiones obstructivas completas no se puede posponer la cirugía por el riesgo de broncoaspiración o de grave distención intestinal que lleve a peritonitis (Grado C).

En aquellas personas con falla gastrointestinal prolongada, la NP puede salvar la vida (Grado C).

Comentarios:

Los pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer abdominal o de cabeza y cuello (resecciones de laringe, faringe o esófago, gastrectomía, pancreatoduodenectomía) frecuentemente muestran depleción nutricional antes de la cirugía47,51,54-56,63,65,67,68 y corren mayor riesgo de complicaciones sépticas47,51,54-56,68.

En el postoperatorio, la ingestión oral frecuentemente se demora por causa de inflamación, obstrucción, defecto en el vaciamiento gástrico o íleo paralítico, lo cual hace muy difícil cumplir los requerimientos nutricionales. En estos pacientes los cirujanos deben pensar en practicar, durante la cirugía principal, una yeyunostomía para alimentación.

El soporte nutricional reduce la morbilidad y las fórmulas que modulan el sistema inmunitario parecen ser especialmente eficaces81.

La morbilidad, el tiempo de hospitalización y la mortalidad se consideran los parámetros principales para valorar los resultados y los beneficios del soporte nutricional.

Tras la salida del hospital o cuando la paliación es el objetivo principal del soporte nutricional, los criterios principales son la mejoría en el estado nutricional y la calidad de vida83-93.

Otras guías de uso frecuente recomiendan la nutrición artificial postoperatoria para aquellos pacientes que no pueden llenar sus requerimientos calóricos en los primeros 7 a 10 días24,94. En pacientes que requieren de nutrición artificial posoperatoria, la primera elección es la alimentación enteral o una combinación de alimentación enteral con suplemento parenteral.

No se ha comprobado que el uso rutinario de nutrición parenteral posoperatoria tenga ventajas en pacientes bien nutridos o en aquellos que tienen adecuada ingestión oral en la semana siguiente a la cirugía24,94.

Las nuevas técnicas de anestesia para control del dolor y el desarrollo de protocolos para la recuperación posoperatoria temprana les permiten a la mayoría de lospacientes volver a la alimentación oral muy poco tiempodespués de la cirugía.

En consecuencia, el número de pacientes que requieren de soporte nutricional postoperatorio disminuye progresivamente.

(Lea También: Requerimientos Energéticos y de Proteínas en el Período Perioperatorio)

¿Es útil la preparación preoperatoria metabólica de pacientes seleccionados, usando para ello un tratamiento con hidratos de carbono?

Para la mayor parte de los pacientes se recomienda una carga preoperatoria de hidratos de carbono administrada por vía oral (Grado A). En los pocos pacientes que no pueden comer o a quienes no se les permite por cualquier motivo tomar líquidos en el preoperatorio inmediato. Se puede usar la vía intravenosa.

Comentarios:

En los pacientes que, según las guías actuales, pueden tener ingestión libre de fluidos, no hay peligro si se usan bebidas de carbohidratos adecuadamente probadas.

Este tratamiento ha demostrado que disminuye la resistencia a la insulina. La hipercalcemia posoperatoria y la pérdida de proteínas, masa corporal no grasa y función muscular. Además, en cirugía general y en cirugía ortopédica reduce la ansiedad y las náuseas en el postoperatorio, y tiene efecto cardioprotector en cirugía cardíaca.

Por lo anterior, es el tratamiento que se les debe recomendar, en primer lugar, a la mayoría de los pacientes.

Para quienes no pueden comer o por cualquier razón no pueden tomar líquidos en el preoperatorio inmediato. La infusión de glucosa a razón de 5 mg/kg por minuto tiene efectos similares. No solo en cuanto a la variable metabólica principal de resultado –la resistencia a la insulina– sino en cuanto a metabolismo de las proteínas35 y protección cardíaca95-98.

La mayoría de los datos disponibles en este campo, con una excepción95, se basan en estudios con pacientes no diabéticos. Cuando se administra por vía oral, la bebida es una mezcla de hidratos de carbono complejos, es decir, maltodextrinas en concentración aproximada de 12,5%99.

Cuando se usa la vía venosa, la carga de hidratos de carbono se obtiene utilizando una solución de glucosa en concentración más elevada. Usualmente al 20%, para poder dar cantidad suficiente en poco volumen y obtener así una respuesta insulínica suficiente100. Recientemente se han revisado en detalle algunos estudios en los cuales se usó carga de glucosa sola o combinada con otros nutrientes o con insulina34, 38,101-108.

Aún no está claro qué tanto agregan los otros sustratos o la insulina a los efectos de la glucosa sola.

En el paciente no diabético y en buena salud, con tolerancia normal a la glucosa. La administración de esta sustancia induce liberación de insulina y ello mantiene el control de la glucosa aun cuando se inyectan dosis elevadas de glucosa.

Cambiar el metabolismo mediante la administración de hidratos de carbono por vía enteral o intravenosa antes de cirugía electiva produce varios efectos benéficos. Entre ellos respuesta menos intensa al estrés. Mayor sensibilidad a la insulina y la posibilidad de permitir alimentación posoperatoria temprana sin que se desarrolle hiperglucemia109.