Requerimientos Energéticos y de Proteínas en el Período Perioperatorio

¿Cuáles son los Requerimientos Energéticos y de Proteínas en el Período Perioperatorio?

Generalmente, la fórmula usada, de 25 kcal/kg de peso corporal ideal, suministra con bastante precisión el requerimiento calculado diario para el gasto energético (Grado B). En condiciones de estrés intenso, los requerimientos se pueden acercar a 30 kcal/kg de peso corporal ideal (Grado B).

En condiciones de enfermedad y estrés, el suministro diario de nitrógeno equivalente a una ingestión de proteínas de 1,5 g/kg de peso corporal ideal (aproximadamente el 20% de los requerimientos energéticos totales) sirve para limitar en la mayoría de los casos las pérdidas de nitrógeno (Grado B). La relación proteínas-grasaglucosa, en términos de calorías, debe ser aproximadamente de 20-30-50% (Grado C).

Comentarios:

Energía. En la enfermedad aguda o crónica la tasa metabólica en reposo se eleva por sobre los valores calculados mediante las ecuaciones de Harris-Benedict, tanto en hombres como en mujeres. El grado de hipermetabolismo no es siempre igual, pero en promedio no sobrepasa entre el 110 y el 120% de lo calculado110-113.

En pacientes concretos, esta cifra puede llegar hasta 160- 180% durante cortos lapsos; sirven de ejemplo pacientes con heridas abiertas por quemadura, casos graves de sepsis aguda y pacientes con trauma craneal111,114-116.

La cifra de 25 kcal/kg de peso corporal ideal puede exagerar mucho el verdadero gasto diario de energía en pacientes obesos112. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de la obesidad, parece entonces adecuado no considerar el peso corporal ideal cuando se calculen los requerimientos energéticos. Y en cambio utilizar la calorimetría siempre que sea posible.

La preocupación principal, cuando se administran grasas e hidratos de carbono en la nutrición parenteral, es evitar la sobrealimentación del paciente113,117,118. Se sabe que la hiperalimentación aumenta el gasto de energía, el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono119,120.

Tales efectos pueden ser deletéreos especialmente en pacientes débiles con bajas reservas cardíacas, ventilatorias y respiratorias121. Además, la hiperalimentación puede causar hígado graso y llevar a hipertrigliceridemia con efectos nocivos sobre la función inmunitaria40.

Los pacientes sometidos por largo tiempo a nutrición parenteral son especialmente propensos a desarrollar hígado graso y colestasis122; varios factores pueden ser responsables de ello.

Hipertrigliceridemia e hígado graso

La sepsis, pero también estados crónicos inflamatorios menos graves, interfieren con la hidrólisis de triglicéridos y llevan a hipertrigliceridemia e hígado graso. Los pacientes que requieren de nutrición parenteral a largo plazo frecuentemente tienen síndrome de intestino corto, que a su vez produce disturbios en el ciclo enterohepático de los ácidos biliares. La pérdida de estos últimos por las materias fecales disminuye el tamaño de la reserva de los mismos. Lo que hace al hígado más vulnerable ante las agresiones tóxicas.

El exceso de crecimiento bacteriano puede llevar a la formación de ácidos biliares secundarios que tienen efectos hepatotóxicos y causan colestasis.

Se encuentran muchos pacientes con síndrome metabólico subyacente o concomitante, el cual es un factor adicional de disturbio en la eliminación de las grasas.

Parte de los pacientes con hígado graso desarrollan una hepatitis no infecciosa –la esteatohepatitis– que puede avanzar hacia cirrosis y falla hepática.

La emulsión de lípidos puede por sí misma agravar la hipertrigliceridemia y la esteatosis hepática123.

De otra parte, un suministro calculado en 25 kcal/kg para 24 horas puede resultar inferior a los verdaderos requerimientos de pacientes cuyo peso corporal es muy bajo porque tienen muy poca grasa en su masa corporal.

Aunque no hay datos en la literatura que sugieran efectos dañinos de la hipoalimentación leve, en pacientes realmente caquécticos se hace necesario el monitoreo cuidadoso del peso corporal y de los signos vitales para poder controlar la respuesta al soporte nutricional y permitir a estos pacientes que ganen peso sin que aparezcan signos de hipermetabolismo debidos a hiperalimentación.

En los pacientes caquécticos se debe tener cuidado de aumentar lentamente las calorías y proteínas para prevenir el síndrome de realimentación.

En la caquexia extrema, si está disponible la calorimetría, se puede usar para mejor valoración de los requerimientos de energía.

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Proteínas y aminoácidos

Los requerimientos de aminoácidos en la nutrición parenteral son mayores cuando el paciente se halla estresado, traumatizado o infectado, que cuando no está presente ninguno de estos estados124-126 porque el organismo, durante el estrés, gasta mayor cantidad de proteínas y aminoácidos esenciales, entre otras razones, porque de ese modo el sistema inmunitario tiene los medios para incrementar su actividad; para esto se requiere de mayor cantidad de glutamina y alanina, las cuales son producidas por transaminación de los esqueletos de carbono con aminoácidos de cadena ramificada (BCAA, por su sigla en inglés) que en este proceso se degradan irreversiblemente y no pueden ser reutilizados para nuevas síntesis de proteínas.

Se sabe que la degradación de las proteínas musculares está regulada por moduladores proinflamatorios como la necrosis tumoral, el factor alfa, la interleucina-6, entre otros, de modo que no puede ser contrarrestada por la nutrición127.

La utilidad del soporte nutricional se encuentra, entonces, en el apoyo que da a la síntesis de proteínas en los músculos. Y especialmente, en el hígado, donde suministra proteínas de la fase aguda, así como en el sistema inmunitario, donde suministra leucocitos que son esenciales en la respuesta al trauma, todo lo cual limita la pérdida neta de proteínas en el cuerpo entero124, 128.

En lo que se relaciona con los requerimientos de energía, las necesidades deproteínas y nitrógeno se deben calcular sobre la base del peso corporal ideal o del peso corporal ajustado.

No hay datos convincentes que sugieran que un suministro excesivo de nitrógeno tenga efectos deletéreos, mientras el paciente no esté hiperalimentado113, pero el suministro excesivo de aminoácidos es ciertamente inconveniente si se tienen en cuenta los costos.

La decisión de incluir o no los aminoácidos en el recuento total de calorías depende del punto de vista del médico.

Enseñanzas clásicas en nutrición

Las enseñanzas clásicas en nutrición sostienen que, una vez determinado el requerimiento total de energía en un individuo sano, las necesidades calóricas se llenan suministrando hidratos de carbono, grasas y proteínas en porcentajes bien definidos.

Sin embargo, detrás de tal afirmación está la idea de que la relación entre calorías y nitrógeno es siempre la misma, tanto en condición de buena salud como durante la enfermedad; eso no es cierto en los postoperatorios ni en muchas situaciones poslesión, en las cuales los requerimientos de proteínas exceden mucho al gasto energético.

De otro lado, hay creciente conciencia sobre las consecuencias adversas de alimentar en exceso a pacientes en condiciones críticas. Por lo que el cálculo cuidadoso de las calorías administradas debe tomar en cuenta no solo las provenientes de hidratos de carbono y grasas sino las correspondientes a aminoácidos. Aunque estas contribuyan relativamente poco a la carga total de calorías.

¿Cuál es la relación óptima entre glucosa y lípidos?

Hoy hay tendencia a incrementar la relación calórica entre glucosa y grasas, de 50:50 a 60:40 e inclusive hasta 70:30 de las calorías no proteínicas. Como consecuencia de los problemas que se han encontrado con la hiperlipidemia y el hígado graso. Que a veces se acompaña de colestasis y en algunos pacientes puede llegar hasta esteatohepatitis no alcohólica (Grado C).

Comentarios:

Actualmente no se sabe con exactitud cuáles son los problemas que traen el hígado graso y la hipertrigliceridemia.

En las publicaciones sobre sistema vascular se afirma seriamente que la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo para el desarrollo de arterioesclerosis y que la infusión aguda de emulsiones de lípidos que contienen triglicéridos de cadena larga (LCT en inglés) disminuye la capacidad de relajación del lecho vascular arterial.

Un meta-análisis reciente129 no apoya la idea de que dichas condiciones perjudiquen la respuesta inmunitaria.

Sin embargo, la mayoría de los expertos aconseja evitar un nivel de triglicéridos superior a 5 mmol/dl. Aunque no hay aún datos suficientes para tal recomendación.

Cuando se llega a dicho nivel, muchos expertos en este campo insisten en sugerir la disminución del contenido de grasas (especialmente el de ácidos grasos poliinsaturados n-6). En la nutrición parenteral e inclusive quitar de ella las grasas temporalmente.

Si se procede de este modo, el déficit de energía no debe ser llenado con la adición de más glucosa. Porque se puede sobrepasar la capacidad oxidativa del paciente.