Mecanismos de Acción de la Cirugía Metabólica en la Normalización de la Glucemia

La cirugía metabólica fue definida en 1978 por Buchwald y Varco como la manipulación quirúrgica de un órgano o sistema de órganos que se hace para alcanzar un resultado biológico que signifique una ganancia en salud para el paciente.

Este cambio en la terminología para diferenciarla de la cirugía bariátrica es crucial para limitar la cirugía metabólica al tratamiento quirúrgico que pretende mejorar los estados de hiperglucemia y otras alteraciones metabólicas, sin una perdida sustancial de peso (7).

Sin embargo, los mecanismos fisiológicos por medio de los cuales la cirugía metabólica permite la mejoría de la enfermedad metabólica, no están del todo dilucidados.

La principal causa de diabetes de tipo 2 parece ser un déficit en la secreción de insulina o una resistencia a ella, cuyo principal factor de riesgo es la obesidad. La cual produce resistencia a la insulina por inhibición del transporte de glucosa o por disminución en la actividad de fosforilación. Disminuyendo la insulina disponible necesaria para efectuar sus procesos metabólicos (8).

La pregunta que surge es si el defecto en la producción de insulina es una anormalidad que puede revertirse al alterar el tránsito del alimento por el intestino. Como es el caso de la manipulación quirúrgica en cirugía bariátrica.

Lo cierto es que el efecto metabólico de la cirugía bariátrica se produce tanto en procedimientos únicamente restrictivos. Como la banda gástrica ajustable (48%) y la manga gástrica (68%). Como en cirugías mixtas como la derivación gástrica en Y de Roux (84%) y la derivación biliopancreática (98%) (9,10). Cuya práctica no es frecuente por los múltiples problemas de mala nutrición que se presentan con este procedimiento.

Miniderivación gástrica en Y de Roux

Incluso, actualmente se desarrollan como miniderivación gástrica en Y de Roux. Interposición del íleo, interposición del íleo con manga gástrica, derivación duodeno-yeyuno, manga en la luz intestinal y dispositivos electrofisiológicos, con miras a mejorar los estados metabólicos con técnicas menos invasivas.

La corrección de la hiperglucemia con la cirugía bariátrica se presenta incluso a los cuatro días del procedimiento, con efecto hasta ahora por diez años.

De aquí surge la idea de que las modificaciones metabólicas observadas con la cirugía bariátrica no son consecuencia de la pérdida de peso ni de la restricción calórica (8,11).

Entonces, se han planteado varias hipótesis y se han realizado diferentes estudios que intentan aclarar los mecanismos por los cuales se corrigen los estados de hiperglucemia.

Se piensa, por ejemplo, que el aumento en el péptido similar a glucagón de tipo 1 (GLP-1) con el consecuente aumento en el efecto incretina o mayor producción de insulina. La estimulación de las células beta pancreáticas con mejoría en el metabolismo de la glucosa. La inhibición de la secreción de glucagón, el aumento en la velocidad devaciamiento gástrico (hipótesis del intestino proximal) o la derivación que se hace al duodeno y yeyuno proximal que retarda el contacto del alimento con enzimas digestivas y pone al alimento en rápido contacto con el intestino distal (hipótesis del intestino distal), son posibles responsables de la remisión de la diabetes (11).

En todas las hipótesis parecen estar implicados el aumento en el péptido YY, el aumento en la GLP-1 y la disminución en grelina y en el péptido inhibidor gástrico (4,8-10).

Según estas hipótesis, la cirugía bariátrica podría estar involucrada en el mejoramiento del equilibrio en el efecto incretina-antiincretina del sistema gastrointestinal en pacientes con diabetes de tipo 2.

Cirugía Metabólica cuando El IMC es Menor de 30 Kg/m2

Existe una realidad innegable y es el hecho de que el 50 % de los pacientes con diabetes de tipo 2 tienen exceso de peso (4,4) y el 42% de estos a nivel mundial tienen un IMC menor de 30 kg/m2 (7); es decir, el típico paciente diabético es solo moderadamente obeso (9).

Por su parte, los efectos en la disminución de hiperglucemia de la cirugía bariátrica no solo se observan en la obesidad mórbida sino también en la obesidad de grado I yel sobrepeso (12).

Incluso en 85,3% de los pacientes con IMC entre 25 y 35 kg/m2, se observa una tasa de remisión de la diabetes similar a la de los pacientes obesos y, en aquellos con solo sobrepeso, esta tasa es de 81,8% (13).

Actualmente, el IMC se usa como criterio para elegir candidatos a cirugía bariátrica.

Sin embargo, la discusión se basa en que algunos autores consideran que este índice no es una buena herramienta en la selección de pacientes que pueden tener un buen resultado metabólico sin tener obesidad mórbida,pues no refleja su grado de adiposidad ni su distribución grasa y no toma en cuenta sexo, edad ni raza, así como tampoco indica la gravedad de las enfermedades concomitantes y ninguna ‘evidencia’ sugiere que los puntos de corte específicos del IMC sirvan para predecir un control metabólico exitoso (1,10,12,14,15).

La gravedad y el subtipo de la diabetes

Por el contrario, parece que factores como una duración de la diabetes menor de cinco años, la gravedad y el subtipo de la diabetes. Los valores de péptido C por encima de 3ng/ml, el uso de insulina. El tipo de cirugía, la juventud ylos estilos y hábitos de vida pueden ayudar a predecir el éxito en este tipo de cirugía en pacientes no obesos (9,16-20).

Por lo tanto, los criterios de elegibilidad también deberían cambiar y tomar en cuenta, no un valor aislado de IMC, sino también niveles altos de insulina en ayunas, HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment-Insulin Resistance) elevado, dislipidemia, historia familiar de diabetes, relación AST/ALT(Aspartate Aminotransferase-Alanine Aminotransferase ratio)cuatro a cinco veces por encima de lo normal y aumento en la circunferencia de cintura (1).

Tomar en cuenta la distribución grasa y su incidencia en la aparición de diabetes de tipo 2, en pacientes diabéticos de tipo 2 de origen asiático, cuya grasa visceral y resistencia a la insulina es mayor a un bajo IMC comparados con los caucásicos (16). Ha obligado a la elaboración de nuevas guías de manejo en poblaciones asiáticas, chinas y aborígenes.

Por esta razón, en 2002 la OMS concluyó que, en los asiáticos, la proporción de la población con riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular es sustancial con un IMC tan bajo como 25 kg/m2 (15).

Incluso, se ha propuesto una fórmula corregida de IMC:

IMC real + 3 (si el individuo es asiático, afroamericano o hispano) + 1 por cada enfermedad concomitante(diabetes, hipertensión arterial, apnea de sueño, ovario poliquístico, asma, síndrome de Pickwick, dislipidemia, artropatía por peso, artritis, seudomotor cerebri) (15). Como medida para determinar la recomendación de cirugía metabólica en pacientes con diabetes de tipo 2 sin obesidad mórbida, en un intento por individualizar el criterio de selección.

Aunque todos los hallazgos favorecen los resultados de la cirugía metabólica en la resolución de la diabetes de tipo 2 en pacientes no obesos. Eel tamaño de las muestras encontradas en los diferentes estudios, incluso los ensayos clínicos de asignación aleatoria, no son significativas.

Con base en esto, existen diferentes aspectos relacionados con la cirugía bariátrica y la metabólica que preocupan, como son la pérdida excesiva de peso. El riesgo de complicaciones no quirúrgicas como hipoglucemia grave. La mortalidad, la efectividad del tratamiento quirúrgico comparado con el convencional, las complicaciones nutricionales. La efectividad a largo plazo, pero sobretodo, la adopción de los procedimientos quirúrgicos como la panacea en el tratamiento de la diabetes de tipo 2. Olvidando el manejo interdisciplinario y la modificación del estilo de vida que se requieren.

En la cohorte prospectiva de Cohen, se reportó que la pérdida de peso no es excesiva y hay resolución de la hiperglucemia a los cinco años en 88% de los pacientes obesos con un IMC de 30 a 35 kg/m2. Y también, se encontró resolución de la hipertensión arterialen 58 %, de la hipercolesterolemia en 64 % y de la hipertrigliceridemia en 58%. Utilizando derivación gástrica en Y de Roux (12). Incluso, parece no haber excesiva pérdida de peso en pacientes con un IMC menor de30 kg/m2 (4).

(Lea También: Cirugía Metabólica en Pacientes con Diabetes Mellitus de Tipo 2, Discusión)

En la tabla 1 se muestran algunos estudios sobre cirugía metabólica con bajo IMC y sus hallazgos:

Entre los cuales es preciso resaltar la mejoría en hiperglucemia, lípidos e hipertensión, sin pérdida de peso excesiva.

Tabla 1. Estudios epidemiológicos en cirugía metabólica para resolución
de diabetes con un IMC menor de de 30 kg/m2

Con respecto al riesgo de hipoglucemia, este podría producirse por síndrome de evacuación gástrica rápida (dumping) inducido por la cirugía. Administración exógena de insulina o sulfonilureas. O por nesidioblastosis.

La nesidioblastosis consiste en una hipoglucemia hiperinsulinémica secundaria a hiperplasia de las células pancreáticas beta y cuya primera estrategia sería la modificación de los carbohidratos de la dieta o el uso de fármacos como acarbosa o somatostatina (10,32).

Este riesgo exige el uso de protocolos que mejoren el control de la glucemia después de la cirugía metabólica. Que deben ser estandarizados y utilizados en la población con cirugía metabólica.

Esto implica un control de glucemia, muy detallado y ajustado, después de la cirugía metabólica. Vigilando la glucemia antes de descontinuar la medicación y, a su vez, evitando la hipoglucemia (33).

Otra preocupación importante es la seguridad de los procedimientos bariátricos en los que se registran cifras de mortalidad general de 0,28 % a los 30 días y de 0,35 % a los dos años. Con efectos secundarios en más de 4,1 % según factores como edad, IMC alto. Presencia de apnea de sueño e hipertensión arterial, y si el procedimiento se hace por vía abierta o laparoscópica (4,34).

Esto podría indicar una relativa seguridad en estos procedimientos dependiendo, por supuesto, de su complejidad y de la experiencia del cirujano.

Con respecto a la efectividad del tratamiento quirúrgico comparado con el intensivo. El grupo STAMPEDE de la Universidad de Cleveland ha observado en su estudio que no hay diferencia significativa entre la derivación gástrica en Y de Roux y la manga gástrica. Aun cuando solo se requirió administrar fármacos después de este último procedimiento y no después del primero.

Niveles de HbA1c y glucemia basal

Los niveles de HbA1c y glucemia basal fueron significativamente menores con el tratamiento quirúrgico, en comparación con solo el farmacológico durante 12 meses; en este último grupo, el 34% de los pacientes tenían un IMC menor de 35 kg/m2(3).

Las complicaciones nutricionales son similares a las observadas con la cirugía bariátrica, las cuales incluyen principalmente. Según el tipo de cirugía, déficit de hierro (6-33%), de calcio y vitamina D (10-51%), de vitamina B12 (66%) y de ácido fólico (38%).

La hipoalbuminemia es infrecuente y se observa especialmente cuando el asa alimentaria es mayor de150 cm.

Todos los déficits nutricionales deben ser controlados antes de la cirugía, seguidos y prevenidos con suplemento nutricional (9).

Por último, es importante mencionar que la American Diabetes Association considera que hay remisión de la diabetes después de cirugía bariátrica cuando la HbA1c es menor de 5,7 %, y que hay mejoría de la diabetes cuando la HbA1c se mantiene entre 5,7 y 6,5 %, en ambos casos sin farmacoterapia y durante, al menos, un año.

Infortunadamente, estos criterios no se encuentran estandarizados lo cual ha hecho difícil la comparación entre los estudios que pretenden determinar la efectividad de los diferentes procedimientos en la resolución de enfermedades metabólicas concomitantes (2).