Cirugía Metabólica en Pacientes con Diabetes Mellitus de Tipo 2, Discusión

Discusión

Los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos y algunas asociaciones como la American Diabetes Association (ADA), en sus consensos sobre tratamiento quirúrgico de la obesidad, recomiendan como criterio de selección para cirugía bariátrica un IMC mayor de40 kg/m2 o mayor de35 kg/m2con alguna enfermedad concomitante de difícil manejo.

Asimismo, a pesar de los resultados obtenidos en los diferentes estudios, consideran que la información actual no es suficiente para recomendar un valor de IMC entre 30 y 35 kg/m2para el manejo de la diabetes de tipo 2 (2,10).

Otras guías de manejo de asociaciones como la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) y la International Diabetes Federation (IDF) son más específicas al recomendar cirugía bariátrica con un IMC mayor de 30 kg/m2en la diabetes de tipo 2 de difícil manejo más otra enfermedad concomitante (35,36).

Sin embargo, las recomendaciones mundiales no han impedido que poblaciones con altas prevalencias de diabetes de tipo 2 hayan disminuido los puntos de corte para recomendar la cirugía bariátrica, siendo así que por consenso de expertos se recomienda con un IMCde 27,5 a 30 kg/m2, y con circunferencia de cintura mayor de 80 cm en mujeres y mayor de 90 cm en hombres, en la población asiática (37).

Indicaciones para la cirugía bariátrica en asiáticos con un IMC mayor de 27,5 kg/m2

Incluso esta determinación ha sido respetada por la comunidad científica mundial, incluida la International Federation for the Study of Obesity (IFSO), la que reconoce y acepta las nuevas indicaciones para la cirugía bariátrica en asiáticos con un IMC mayor de 27,5 kg/m2 (38).

Es por estas características particulares de cada una de las poblaciones que surge el interrogante de si valdría la pena evaluar la disminución de los puntos de corte para la cirugía metabólica y adoptar otros diferentes a los utilizados en la cirugía bariátrica, dado que los mejores resultados de la intervención quirúrgica se observan en estados tempranos de la enfermedad (12), en un momento en que es difícil defender el IMCcomo criterio único de selección para estos procedimientos (15).

Por otra parte, es urgente adelantar investigaciones que contribuyan a dilucidar la fisiopatología de la diabetes de tipo 2 y la obesidad, y la función del intestino como mediador hormonal en estas dos enfermedades (11), así como evaluar situaciones como los estados resistentes a la cirugía y sus causas, tener en cuenta tratamientos menos invasivos como la manga en la luz intestinal y el balón intragástrico y los dispositivos electrofisiológicos (39); además, se deben adelantar ensayos clínicos de asignación aleatoria que apoyen la toma de decisiones en el tratamiento de la diabetes de tipo 2 que esclarezcan los resultados preocupantes de los procedimientos quirúrgicos (40), y enfatizar sobre el manejo perioperatorio multidisciplinario que debe darse al paciente con cirugía metabólica (7).

Conclusiones

Aun cuando los hallazgos son contundentes en cuanto a la resolución de la diabetes de tipo 2 en pacientes no obesos, se requieren ensayos clínicos de asignación aleatoria para comparar el tratamiento quirúrgico con el médico y modificar el estilo de vida para medir los beneficios a largo plazo, el costo-efectividad de la cirugía y los riesgos que ella implica.

De esta manera, universalmente se acepta un IMC menor de 27,5 kg/m2, excepto para la población asiática, para que se practiquen procedimientos de cirugía metabólica estrictamente como protocolo de investigación y, para los nuevos procedimientos, la aprobación del comité de ética médica de la correspondiente institución, teniendo en cuenta las habilidades y experiencia del cirujano.

Grupos de cirugía bariátrica que practican cirugía metabólica

Los grupos de cirugía bariátrica que practican cirugía metabólica, deben tener protocolos con criterios establecidos de remisión de la diabetes, y sobre el seguimiento y control de la hipoglucemia y la pérdida excesiva de peso, donde se incluyan algoritmos y el manejo interdisciplinario de sus pacientes; para esto, los criterios de remisión de la diabetes deben ser universalmente aceptados para poder comparar los estudios epidemiológicos.

Hasta ahora no se ha demostrado excesiva pérdida de peso en pacientes con bajos IMC sometidos a cirugía metabólica, así como tampoco se encuentran datos que sugieran un aumento en el riesgo quirúrgico o de complicaciones de estos procedimientos. Sin embargo, las dudas prevalecen y es conveniente evaluar si la cirugía tiene efecto sostenible a largo plazo y si un nuevo aumento de peso conlleva elevación de los niveles de glucemia.

Las sociedades científicas deben generar consensos, investigar sobre procedimientos de alto impacto, no solo en salud sino socioeconómico, y propiciar espacios de discusión que generen claridad en el manejo de pacientes con diabetes de tipo 2.

Por otra parte, es responsabilidad del paciente modificar sus hábitos alimentarios y adoptar un estilo de vida saludable. Nuestro deber, como profesionales en nutrición y de la salud, es propiciar el tratamiento más efectivo y de menor riesgo para nuestros pacientes, brindando el apoyo necesario para lograr los objetivos terapéuticos establecidos.

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Correspondencia:
Fanny Aldana, ND
fannyaldanaparra@yahoo.com
Bogotá, D.C., Colombia

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