Pruebas Bioquímicas Preoperatorias

Son de carácter obligatorio y sirven para evaluar el estado de salud del paciente previo a cirugía, pueden influir sobre el tipo de cirugía que se realice. Se describen a continuación las que consideramos necesarias de manera ideal, aclarando que se deben priorizar y ajustar de acuerdo al paciente y a los recursos disponibles (tabla 2).

Tabla 2. Pruebas bioquímicas preoperatorias

Laboratorio	Valor de referencia	Utilidad	Disminución	Incremento
Vitamina B12, Cianocobalamina	200-1.000 pg/ ml*		1. Vegetarianos estrictos2. Secreción inadecuada de factor intrínseco (lesión, resección o neoplasia de mucosa gástrica) 3. Resección de íleon 4. Ausencia de transcobalamina I 5. Alcoholismo 6. Esprue 7. Hipertiroidismo 8. Lactancia 9. Ingestión excesiva de ácido ascórbico 10. Uso frecuente de antiácidos, vitaminas y minerales	1. Hepatitis viral aguda 2. Cirrosis 3. Trastornos mieloproliferativos
Ácido fólico		Hacer diagnóstico diferencial con las anemias megaloblásticas	1. Dieta pobre en ácido fólico 2. Malabsorción intestinal 3. Aumento de las necesidades corporales (embarazo, lactancia) 4. Anemias hemolíticas 5. Tratamientos prolongados con anticonvulsivos (fenitoína, fenobarbital) 6. Alcoholismo
Vitamina B1, tiamina	10-64 ng/ml*		1. Malnutrición 2. Alcoholismo 3. Enfermedades crónicas 4. Aporte insuficiente
Vitamina A, retinol	Mayor de 20 μg/dl*		1. Enfermedades del parénquima hepático 2. Alcoholismo 3. Alteraciones de la absorción	1. Ingestión excesiva
Vitamina D25, hidroxivitamina D (indispensable)	25-40 ng/ml*		1. Déficit nutricional 2. Tratamientos crónicos con anticonvulsivos 3. Enfermedad inflamatoria intestinal 4. Enfermedad renal	1. Hiperparatiroidismo primario 2. Sarcoidosis
Vitamina E	5-20 μg/ml*	Evaluar deficiencias en enfermedades hemolíticas o neuromusculares con colestasis crónica	1. Síndrome demalabsorción lipídica 2. Pacientes con largos períodos de nutrición parenteral
Glucemia en ayunas (indispensable)		Diagnosticar y efectuar el seguimiento de las anormalidades en el metabolismo de los carbohidratos	1. Hiperinsulinismo por insulinomas 2. Enfermedad hepática grave 3. Endocrinopatías 4. Sepsis grave	1. Diabetes mellitus 2. Pancreatitis aguda 3. Síndrome de Cushing 4. Acromegalia 5. Tumores productores de glucagón
Hemoglobina A1c (indispensable)		Seguimiento y control del paciente diabético por períodos de tres meses
Hierro sérico	Rango crítico <50 μg/dl*	Utilidad en el diagnóstico diferencial de anemias microcíticas hipocrómicas	1. Anemias por deficiencia de hierro 2. Anemias por enfermedades infecciones y crónicas 3. Nefrosis	1. Talasemias 2. Anemias hemolíticas, megaloblásticas y sideroblásticas 3. Enfermedad hepática 4. Hemosiderosis y hemocromatosis
Ferritina (indispensable)	Hombres: 15-200 ng/ ml * Mujeres: 12-150 ng/ml Rango crítico <20 ng/ml	<12 ng/dl, deficiencia hierro** <20 ng/dl, inicia gasto de reserva del hierro**	Identifican de forma acertada el agotamiento de la reserva de hierro	Inflamación y enfermedades como lupus, cáncer, artritis,hepatitis,etc.
Perfil lipídico (indispensable)		La valoración de los lípidos en general nos indica  el metabolismo de las lipoproteínas y el riesgo de desarrollar aterosclerosis, causa de enfermedad coronaria obstructiva. También, están asociados con una variedad de enfermedades específicas que resultan en hiperlipidemias y dislipidemias.
Colesterol total (indispensable)			1. Hipolipoproteinemias 2. Necrosis hepatocelular 3. Desnutrición 4. Dieta vegetariana	1. Hiperlipoproteinemias 2. Hipercolesterolemia 3. Hiperlipidemia 4. Enfermedad hepatocelular 5. Colestasis 6. Alcoholismo 7. Hipotiroidismo 8. Gota
HDL (High density lipoproteins) (indispensable)		Relación inversa entre sus niveles y la incidencia y prevalencia de cardiopatía coronaria
LDL (Low density lipoproteins) (indispensable calcular)				1. Hiperlipoproteinemias 2. Síndrome nefrítico 3. Xantomatosis 4. Diabetes
Triglicéridos (indispensable)		Constituyen el 95 % del tejido de reserva de grasa y son la forma predominante de ésteres de glicerol encontrados en el plasma.	1. Desnutrición 2. Hipertiroidismo
Aspartato-aminotransferasa, ASAT		Localizada en la mitocondria del hepatocito		1. Hepatitis 2. Necrosis o daño del hepatocito por cualquier causa
Alanina-aminotransferasa, ALAT (indispensable)				1. Necrosis del hepatocito 2. Traumatismo extenso del músculo esquelético 3. Miocarditis 4. Cirrosis 5. Infarto agudo de miocardio
Proteínas totales	6-8 g/dl*	Evaluación del estado nutricional	1. Desnutrición 2.Edema de miembros inferiores
Albúmina (indispensable)	4-6 g/dl*	Mantiene la presión oncótica del plasma	1. Malabsorción 2. Obstrucción intestinal 3. Cirrosis 4. Hepatitis crónica 5. Infecciones graves	1. Deshidratación
Calcio sérico	Rango crítico, <8,2 mg/dl**	Indicador del estado del calcio del cuerpo, que se encuentra en un 99% en el hueso.	1. Hipoalbuminemia 2. Insuficiencia renal crónica 3. Déficit de magnesio 4. Hipoparatiroidismo 5. Osteomalacia 6. Pancreatitis aguda	1. Hiperparatiroidismo 2. Tumores malignos que involucren hueso 3. Neoplasias hematológicas 4. Insuficiencia suprarrenal aguda 5. Sobredosis de vitamina D y A 6. Enfermedades granulomatosas 7. Falla renal 8. Diuréticos de tipo tiacidas 9. Inmovilización prolongada
Cinc		Es el segundo oligoelemento del cuerpo, después del hierro. Involucrado en la síntesis de proteínas y en la expresión de genes (unión de ácidos nucleicos y estabilidad de sus estructuras).		Alteración en la unión a proteínas plasmáticas transportadoras (cirrosis alcohólica, anemia de células falciformes)
Magnesio		1. Ingestión inadecuada 2. Síndrome de malabsorción 3. Alcoholismo crónico		1. Deshidratación 2. Insuficiencia renal 3. Diabetes
Perfil tiroideo Hormona estimulante de la tiroides (TSH) (indispensable)			Hipertiroidismo	Hipotiroidismo
Triyodotironina, T3				Además de la tiroxina(T4) enhipertiroidismo
Tiroxina, T4 (indispensable)		Control de pacientes con hipertiroidismo o hipotiroidismo, si no existen  anormalidades en las proteínas fijadoras del suero
Cuadro hemático completo (indispensable)
Tiempo de protrombina		Determina los factores de coagulación.	Hemorragia
Tiempo parcial de protrombina		Refleja la actividad de factores de coagulación plaquetaria.
Creatinina (indispensable)Paratormona (PTH) (Indispensable) Ácido úrico (indispensable)		Por su relación con el calcio
Uroanálisis (indispensable)

Laboratorio Clínico de la Organización Sanitas Internacional

Esta tabla se elaboró con el apoyo del Laboratorio Clínico de la Organización Sanitas Internacional y se combinó con datos de otros estudios (33,34).

Las Pruebas Bioquímicas Preoperatorias a las que no se les asigno valor de referencia, deben ser evaluadas dentro de los rangos sugeridos por el laboratorio evaluador.

• Además, se sugieren las siguientes valoraciones:
• Endoscopia digestiva (indispensable) Valoración odontológica (especialmente para el adulto mayor)
• Valoración oftalmológica (especialmente para pacientes diabéticos)
• Examen coprológico
• Prueba de embarazo; se solicita utilizar método de planificación después de la cirugía.
• HIV
• Prueba de esfuerzo
• Ecocardiograma
• Gases arteriales
• Espirómetro
• Radiografía de tórax
• Ecografía total de abdomen
• Densitometría

Según los hallazgos, se deben hacer las intervenciones necesarias para corregir cualquier resultado adverso o tomarse en consideración para la aprobación o cancelación de la cirugía.

La mejor forma de determinar el gasto metabólico es por medio de la calorimetría indirecta. Cuando esto no es posible –como es lo usual– se debe estimar mediante la ecuación de Mifflin-St. Jeor; con el peso actual del paciente obeso, se calcula el gasto metabólico basal (35).

Hombres (kcal/día): 10 x peso actual (kg) + 6,25 x talla (cm) – 5 x edad (anos) + 5
Mujeres (kcal/día): 10 x peso actual (kg) + 6,25 x talla (cm) – 5 x edad (anos) – 161

(Lea También: Pérdida Preoperatoria de Peso)

Criterios de selección

Una vez completa la evaluación, el nutricionista la puede presentar al comité de aprobación de pacientes para cirugía bariátrica. A continuación, se enumeran los criterios de selección que se deben tener en cuenta en dicho comité.

En la mayoría de las guías, los criterios de selección son los siguientes.

• Edad: 18 a 65 años; las personas con edades superiores o inferiores que se beneficien de esta cirugía, se analizan individualmente.
• IMC de 35 kg/m2 o más, con enfermedades concomitantes mayores, que pueden mejorar con la pérdida ponderal.
• Obesidad grado I con diabetes de tipo II principalmente de difícil manejo, si el grupo lo considera beneficioso.
• Al menos, cinco años de obesidad mórbida
• Fracasos reiterados con tratamientos conservadores debidamente supervisados.
• Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.
• Estabilidad psicológica:

– ausencia de abuso de alcohol o drogas
– ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental o trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa, anorexia)

• Compromiso de mantener adecuados hábitos alimentarios y un estilo de vida saludable.
• Metas realistas que le permitan al paciente comprender el objetivo de la cirugía.
• Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita). Cada especialidad puede establecer los compromisos respectivos con sus pacientes y firmarlos.
• Las mujeres en edad fértil deben evitar la gestación, al menos, durante 18 meses a 24 meses después de la cirugía.
• Comprensión del procedimiento, riesgos y compromisos, como el seguimiento de por vida y el uso de suplementos.

Deficiencias preoperatorias

Las metas del manejo alimentario son mejorar el estado nutricional, controlar las enfermedades concomitantes relacionadas con la nutrición, y desarrollar un estilo de vida y habitos alimentarios saludables. Es por esto que un diagnostico de deficiencias nutricionales de: proteínas, vitamina D3, vitamina B12 o de minerales como el calcio y el hierro se deben corregir de forma preoperatoria ya que es común encontrar estas deficiencias en el paciente obeso.

Las vitaminas y minerales son factores y cofactores de numerosos procesos biológicos que regulan el peso corporal: la sensación de apetito o de hambre, la absorción de nutrientes, la tasa metabólica, el metabolismo de grasa y carbohidratos, la función suprarrenal y tiroidea, el almacenamiento de energía y la homeostasis de glucosa, y la actividad neural.

Los nutrientes antioxidantes son la vitamina C, la A, la E, el selenio y el cinc. En la obesidad se presenta deficiencia de estos nutrientes, aumento de la actividad de los radicales libres, estrés por oxidación y síndrome metabólico (36).

Las siguientes son deficiencias de vitaminas y minerales, relacionadas con la obesidad.

La deficiencia de vitamina D es un problema de salud pública en los Estados Unidos. La obesidad aumenta el riesgo de que se presente. En diferentes estudios se ha encontrado que 60 a 70 % de los pacientes con obesidad mórbida candidatos a cirugía, la presentan (33,37). Se debe hacer seguimiento de los valores de vitamina D, en los adolescentes y en la mujer posmenopáusica, donde es más común la deficiencia de calcio y es difícil suplir su necesidad (1.200 a 1.500 mg).

En la obesidad mórbida, la deficiencia de vitaminas del complejo B influye en el metabolismo de los carbohidratos y en la función neural que regula el apetito (38).

Antes de la cirugía bariátrica, la deficiencia de tiamina, o vitamina B1, se presenta en 15 a 29 % de los casos de obesidad, y en 15,5 % de los de obesidad mórbida (39).

En la fase preoperatoria se presenta deficiencia de vitamina B12, o cobalamina, en 10 a 13% de los casos de obesidad, especialmente en adultos mayores e individuos medicados con antiácidos (40-41).

La deficiencia preoperatoria de hierro se presenta en 9 a 16 % de las mujeres adultas obesas en edad fértil. Se encuentra deficiencia preoperatoria de vitamina A, en menos de 7 % de los pacientes obesos (42).

En la obesidad, se encuentran bajos niveles plasmáticos de vitamina E:

Los nutrientes solubles en grasa son tomados de la circulación por el tejido adiposo (43) y también, se encuentra disminución de los niveles de vitamina C en la obesidad.

Se ha encontrado que entre más alto sea el IMC menores son los niveles de vitamina D y que la paratohormona (PTH) aumenta proporcionalmente con IMC altos, por lo cual es indispensable su evaluación preoperatoria.

En algunos estudios, como el de Moize, se ha demostrado deficiencia de calcio en 30% de la población, pero hay otros autores, como Flancbaum, et al., que han encontrado deficiencias de calcio en más de 68 % e hiperparatiroidismo secundario.

Se debe tener en cuenta que los adolescentes, especialmente, son un grupo en alto riesgo (44).

Es un hecho que:

• La obesidad está asociada con deficiencia de vitaminas y minerales.

– La corrección de estas deficiencias antes de cirugía, ayuda a:

1. mejorar la función inmunitaria,
2. la cicatrización y facilitar la adopción de una rutina de suplementos.

• Se aconseja corregir las deficiencias antes de la cirugía y controlarlas en el posoperatorio.