Paciente Bariátrico Críticamente Enfermo

Cada vez es más frecuente la presencia de pacientes obesos en las unidades de cuidados intensivos. Por tal motivo, la American Soviet foro Parenteral and Enteral Nutrición (ASPEN) publico recientemente un resumen de conclusiones y recomendaciones para el paciente crítico con obesidad grave (103), en el que se enuncia una serie de parámetros que se deben tener en cuenta.

La obesidad influye directamente en la incidencia y gravedad de las enfermedades concomitantes, en la tolerancia de los esquemas terapéuticos y, finalmente, en el resultado para el paciente durante su hospitalización.

Es claro el beneficio de suministrar tratamientos nutricionales hipocalóricos y altos en proteínas, que permitan preservar la masa muscular, disminuir la masa grasa y aumentar la sensibilidad a la insulina.

Además de estas caracteristicas, las formulas empleadas deben tener suplemento de nutrientes que intervengan favorablemente en la modulación de la respuesta inmunitaria y en reducir la inflamación.

Los principios básicos del tratamiento nutricional artificial de los pacientes obesos críticamente enfermos, hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos, no difieren de los de pacientes no obesos en las mismas condiciones (104).

El objetivo primordial del soporte nutricional es el suministro de macronutrientes y micronutrientes que permitan mantener o preservar la masa muscular, y disminuir o atenuar las complicaciones metabólicas.

El aporte de macronutrientes y micronutrientes, inmunomoduladores y nutrientes, contribuye a la modulación de la respuesta inmunitaria, a atenuar la respuesta inflamatoria y a reducir el daño del estrés oxidativo.

Este objetivo se logra con:

• Nutrición entérica temprana,
• Control de la glucemia, y
• Aporte adecuado de macronutrientes y micronutrientes,

a) Valoración nutricional

Para la implementación del soporte nutricional de los pacientes obesos críticamente enfermos, los parámetros de antropometría y marcadores como la albumina y la prealbumina no tienen mucha validez.

Se debe tener en cuenta la pérdida de peso previa al ingreso, el consumo de alimentos, especialmente proteínas, la presencia de enfermedades concomitantes y la funcionalidad del sistema gastrointestinal, la valoración global subjetiva, el peso usual y la determinación del índice de masa muscular y peso ideal (103).

b) Indicación de la terapia nutricional especializada

Todas las recomendaciones para los pacientes obesos críticamente enfermos se aplican a sus homólogos no obesos.

Para la implementación del tratamiento nutricional, se deben tener en cuenta lo siguientes criterios, que varían ligeramente según la sociedad (103):

• El tratamiento nutricional en forma de nutrición entérica, debe iniciarse en el paciente críticamente enfermo que no sea capaz de mantener una ingestión oral adecuada (ASPEN).
• La vía entérica se prefiere a la parenteral en el paciente críticamente enfermo (ASPEN).
• La nutrición entérica debe iniciarse en forma temprana, en las primeras 24 a 48 horas después de la hospitalización (ASPEN) (105).
• La nutrición entérica debe iniciarse en forma temprana, en las primeras 24 horas después de la hospitalizacion (ESPEN).
• Se debe alcanzar la meta de las necesidades nutricionales en las siguientes 48 a 72 horas (ASPEN).
  • El uso de protocolos facilita el logro de las metas (ASPEN).
• La nutricion parenteral solo se indica si se considera que se usara por mas de siete dias. De otra manera, no tiene beneficio alguno y aumenta los riesgos en el paciente (ASPEN).

c) Necesidades nutricionales Calorías

La necesidad calórica del paciente obeso con IMC mayor de 30 kg/m2, se debe calcular así:

• 11 a 14 calorías por kilogramo de peso actual o
• 22 a 25 calorías por kilogramo de peso ideal (104).

Proteínas

La necesidad proteica se calcula así:

• en la obesidad de grado I y II, 2,0 a 2,5 gramos por kilogramo de peso ideal, y
• en obesidad mórbida o de grado III, 2,5 gramos por kilogramo de peso ideal por día o más (104).

d) Selección de la fórmula entérica

Idealmente, una fórmula para el paciente obeso critico debe tener una relación baja de calorías no proteicas por gramo de nitrógeno (de 40 a 50:1) y no tener densidad calórica superior a 1. Debe garantizar un aporte mínimo de carbohidratos de 125 g por día.

En estos pacientes, se ha demostrado que la adición a las fórmulas de nutrición entérica de algunos nutrientes como magnesio, L-arginina, cinc, aceites de pescado, carnitina, acido alfa-linolenico (ALA), ácido graso poliinsaturado esencial de la serie omega 3 y prebióticos, puede ayudar a disminuir la magnitud del síndrome de la respuesta inflamatoria sistémica (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), en obesos a aumentar la sensibilidad a la insulina, mejorar la función hepática y, en algunos casos, a disminuir la masa grasa y preservar la masa muscular (104).

La prescripción de las formulas enterales y de algunos suplementos para los pacientes de cirugía bar iátrica, no solo en el estado crítico, se puede solicitar a través del comité tecnico-cientifico de acuerdo con las políticas de cada institución. Durante la hospitalización de estos pacientes, se le debe prescribir una dieta hiperproteica e hipoglucida, en cantidades frecuentes y pequeñas (tabla 7).

Tabla 7. Nutrientes en fórmula entérica

Nutriente	Acción	Dosis recomendada
L-arginina	Vasodilatación y aumento de la perfusión Aumento de los niveles de insulina Aumento del flujo sanguíneo hepático Promueve cicatrización de las heridas.	12,5 a 25 g por 1.000 calorías de fórmula
Cinc	Antioxidante; la deficiencia se asocia con aumento de la incidencia de diabetes mellitus, enfermedad coronaria, hipertensión arterial e hipercolesterolemia.	50 mg de cinc elemental por día
Magnesio	La deficiencia de magnesio se asocia con obesidad, diabetes, dislipidemia y resistencia a la insulina.	400 mg de óxido de magnesio por día
Leucina	Se asocia a la pérdida de peso y conservación de masa muscular en el obeso. Los niveles séricos altos de leucina se relacionan con pérdida de masa grasa.	6 a 8 g por día
Ácido eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexapentanoico (DHA)	Los ácidos grasos omega 3 del aceite de pescado, aumentan los niveles de adiponectina, relacionada con aumento de la sensibilidad a la insulina. Disminución de los niveles de factor de necrosis tumoral	EPA, 1.860 mg por día y DHA ,1.500 mg por día
Vitamina E	Disminución del riesgo de esteatosis hepática no alcohólica y cirrosis	800 UI por día
Ácido alfa-linolénico	Aumenta la sensibilidad a la insulina, reduce la inflamación y promueve la pérdida de peso.	600 mg por día
Probióticos	No están suficientemente estudiados. La composición de la flora intestinal de los pacientes obesos se caracteriza por una mayor concentración de bífidobacterias que puede aumentar la eficiencia digestiva, al aumentar las calorías absorbidas a expensas de ácidos grasos de cadena corta. Se asocia con aumento de la permeabilidad de la barrera intestinal, aumentando el síndrome de la inflamación sistémica grave (SIRS).

 

Comentarios finales y agradecimientos

Hemos observado durante los últimos anos un incremento importante en el número de pacientes operados de cirugía bariátrica y el número de centros que prestan el servicio en Colombia, así que esperamos que este trabajo sirva a los nutricionistas que se desempeñan es este campo, y les de las herramientas básicas para manejar el paciente de cirugía bariátrica. Hoy es clara la importancia del acompañamiento que los pacientes bariátricos requieren desde el periodo preoperatorio y el resto de su vida.

Durante la revisión de más de 150 documentos encontramos pocas publicaciones colombianas, a pesar del número importante y creciente de cirujanos que hacen cirugía bariátrica y la ya gran experiencia de varios grupos que cuentan con miles de pacientes operados, por lo que quisiéramos desde aquí invitarlos a documentar y publicar sus experiencias.

Siendo el área bariátrica, una en constaste evolución, el compromiso mínimo que tenemos es de permanente actualización y deberíamos elaborar protocolos, guías, estudios y trabajos de investigación en nuestras instituciones, garantizando a nuestros pacientes la mejor oportunidad de que sus cirugías sean experiencias exitosas a largo plazo, recordando que el acompañamiento nutricional es un pilar para este logro.

Agradecimientos

A las Juntas, la actual y su antecesora, de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, a su personal administrativo y a la Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica, por su apoyo y acompañamiento en la puesta editorial e impresión de este consenso.

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