Pérdida Preoperatoria de Peso

Esta claramente demostrado que las reducciones de peso entre 5 y 10 % del peso inicial, son importantes para mejorar las enfermedades concomitantes de un paciente y, si es posible, siempre se busca perder este porcentaje de peso antes de la cirugía.

Las razones más importantes para buscar la pérdida previa de peso son las siguientes.

Disminución de grasa visceral y volumen hepático

El hígado del paciente obeso usualmente tiene mucha grasa a su alrededor (45) y hay un aumento de tamaño del lóbulo izquierdo que puede causar incomodidad al cirujano que practica la cirugía laparoscópica.

Desde hace muchos años se ha recomendado la pérdida de peso preoperatoria como una práctica importante para disminuir la grasa visceral.

En un estudio de 40 pacientes con más de 47 kg/m2 de IMC, Fris demostró que una dieta con menos de 765 calorías diarias disminuye el tamaño del hígado en el 5,1 % (46). Otros estudios nos ayudan a determinar el tiempo de estas intervenciones (47).

Según los hallazgos descritos por Colles, et al. (48), el uso de dietas muy bajas en calorías, por lo menos, durante dos semanas antes de la cirugía, reduce de forma significativa el volumen del hígado (etapa más rápida de pérdida de grasa) y cuando se utilizan durante seis semanas se logra una mayor disminución de volumen, con disminución de la grasa visceral y subcutánea. Las intervenciones por tiempos más prolongados se asocian con pobre observancia.

La pérdida de peso disminuye el tiempo preoperatorio. Una perdida preoperatoria de más de 5 % del peso, se asoció con una disminución de 36 minutos en el tiempo de cirugía y produjo mayor pérdida de exceso de peso al año (48,49).

Otros estudios, como el de Huerta (50), confirman la disminución del tiempo preoperatorio al perder peso.

En algunos estudios sobre la pérdida preoperatoria de peso, se sugieren otros beneficios, como una estancia más corta en el hospital (51) y menor pérdida de sangre (52).

Perseverancia de la modificación de hábitos

La observancia de las recomendaciones alimentarias, el reconocimiento de los errores en la selección de alimentos y su corrección, estableciendo mejores y nuevas rutinas alimentarias, desarrollan conductas de autocontrol y educan al paciente.

Mejoría de enfermedades concomitantes

La pérdida de peso puede producir un mejor control de las enfermedades concomitantes antes de la cirugía. Un paciente diabético no controlado solo se debe llevar a cirugía cuando se normalice su glucemia. En general, se debe procurar la mejora del estado de salud del paciente, aunque está claro que la más grande mejoría se presenta después de la cirugía.

(Lea También: Paciente con Cirugía Bariátrica y Metabólica: Manejo Nutricional Posoperatorio)

Dieta preoperatoria

Lo mejor es empezar con un plan individualizado modificado en calorías, para desarrollar hábitos y técnicas de alimentación saludables.

Usualmente, se hace, por lo menos, seis semanas antes de la cirugía; se recomienda que las dos semanas antes de la cirugía, se baje a dietas de menos de 800 calorías, incluso, hasta alrededor de 450 calorías (48), es en las primeras dos semanas cuando se ha demostrado hay la mayor pérdida de volumen del hígado.

Por ser estas dietas muy bajas en calorías, se debe evitar la cetosis. Se requiere hacer seguimiento médico durante estas dietas y en los diabéticos es primordial ajustar o suspender la insulina. No se recomienda este manejo en pacientes renales o con daño hepático grave.

Es usual que se prescriban dietas liquidas en esta fase para facilitar el cumplimiento de los objetivos, lo cual ha demostrado generar mayor cumplimiento del paciente; sin embargo, la dieta es útil por la restricción calórica y no por la consistencia de los alimentos (49-53).

Durante la etapa preoperatoria juega un papel muy importante la asesoría nutricional que se presta con educación sobre la cirugía (tipos, beneficios, complicaciones, expectativas, contraindicaciones), las guías nutricionales, las fases de alimentación y los suplementos.

En la historia nutricional se debe evaluar la ingestión de nutrientes, teniendo en cuenta la variedad, la frecuencia y la masticación, como también los hábitos de alimentación.

Para esto existen cuestionarios sobre el perfil alimentario y diarios de seguimiento. Más adelante, se presenta el “Cuestionario de perfil alimentario” diseñado para ayudar en el análisis del comportamiento alimentario prequirúrgico, el cual permite establecer estrategias de intervención en el proceso de acompañamiento.

La intervención nutricional tiene como objetivo el cambio de estilo de vida que incluya una alimentación balanceada, aumento de la actividad física y un suplemento multivitamínico previo si es necesario.

Se sugiere la asesoría nutricional en cirugía bariátrica, para cooperar con el paciente en lograr sus objetivos mediante un proceso continuo y permanente de acompañamiento, estableciendo que es lo que se busca y lo que hay que hacer para lograrlo, y con la ayuda de charlas y grupos de apoyo, e interacción con otros pacientes.

Herramientas de valoración y educación

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sugieren que el diario de registro de alimentos contenga la siguiente información.

Otra herramienta sugerida es el “Cuestionario de perfil alimentario”.

Perfil alimentario

	Sí	No
1. ¿Come con frecuencia de pie?
2. ¿Le causa dificultad recordar lo que comió ayer?
3. ¿Come entre comidas?
4. ¿Suele acabar de comer antes que los demás?
5. ¿Come con frecuencia sin utilizar platos ni cubiertos?
6 ¿Realiza otras actividades mientras come?
7. ¿Es la calidad de la comida más importante que la cantidad?
8. ¿Tiende a comer despacio?
9. ¿Disfruta probando distintos tipos de comida?
10. ¿Le gusta la comida rica en grasa y azúcar?
11. ¿Rechaza la comida que no es apetitosa?
12. ¿Es el comer uno de sus grandes placeres?
13. ¿Se considera una persona sensible y nerviosa?
14. ¿“Pica” con frecuencia cuando está nervioso?
15. ¿Le resulta difícil resistirse a comer algo que tiene en frente suyo?
16. ¿Le resulta difícil relajarse?
17. ¿Es frecuente que el comer sea más importante que lo que se come?
18. ¿Se considera una persona a quien todo lo preocupa?
19. ¿Le resulta difícil expresar lo que siente?
20. ¿Tiene problemas con el sueño?
21. ¿Come a menudo para olvidar las preocupaciones?
22. ¿Le resulta difícil identificar sus sentimientos?
23. ¿Tiene problemas que parecen insuperables?
24. ¿Se considera una persona que complace a los demás?
25. ¿Hay algún alimento que lo haga sentir bien?
26. ¿Le provoca la comida una exaltación inicial?
27. ¿Se siente con frecuencia triste, aburrido o deprimido?
28. ¿Se hace con frecuencia regalos de comida?
29. ¿Tiene una opinión excesivamente crítica sobre usted?
30. ¿Le falta energía o entusiasmo?

Recomendaciones para la asesoría

Una sesión de asesoría nutricional se inicia con una buena entrevista de motivación, en la cual:

1. Logra sintonía entre ambas partes, aclarando los compromisos de cada uno y estableciendo una relación de confianza y apoyo continuo.
2. Se identifican las expectativas del paciente.
3. Se evalúa y se recopila la información necesaria para conocer al paciente.
4. Descubren preocupaciones, miedos, experiencias anteriores para controlar el peso, motivo de fracaso, y
5. Se aplica el cuestionario de perfil alimentario.
6. El arte de preguntar es la herramienta principal del nutricionista para ayudar a su paciente. Las preguntas más importantes se inician con la palabra “. qué?” y conducen a la acción; están orientadas al objetivo y no al problema; se centran en el presente y el futuro, y no en el pasado, y tienen un propósito definido.
7. El arte de escuchar consiste en prestar verdadera atención al paciente y escucharle sin que medie un juicio, con un mínimo de dialogo interno para optimizar la intuición.
8. Calibrar al paciente es entender sus señales no verbales, descubrir qué sentido tiene más desarrollado y determinar cuál es su tipo de canal sensorial, entre los siguientes:

• Visual: se crean imágenes mentales, por ejemplo, ver la comida, la decoración del plato, el tamaño de la porción y la combinación de colores.
• Auditivo: se recuerdan sonidos, música, voces y sonidos de alimentos, el sonido del champan, alimentos crocantes, burbujeantes.
• Cenestésico: se relaciona con sensaciones táctiles, por ejemplo, textura de alimentos, conciencia corporal, movimiento.
• Olfativo: hace referencia a los olores y aromas, por ejemplo, cítricos, frutales, ácidos.
• Gustativo: evoca sabores creados y recordados, por ejemplo, dulce, salado, amargo.

Es decir, si un paciente dice:

“Con solo ver la comida me dan ganas de comer”, está construyendo en su pensamiento una imagen visual.

Si dice: “Cuando paso por la panadería y huele a pan caliente siento ganas de comprar”, está pensando en términos del olfato.

Como vemos, cada canal sensorial tiene su propio lenguaje compuesto por palabras y frases basadas en los sentidos y el asesor nutricional, debe desarrollar la habilidad para identificar lo que predomina en el paciente.

En la segunda sesión de asesoría nutricional se definen los objetivos, respondiendo las siguientes preguntas:

• ¿Que lo motiva a perder peso?
• Defina claramente lo que quiere.
• ¿Cuándo lo logre, ¿qué sentirá?, ¿cómo se verá?,. ¿que escuchara?
• ¿En cuánto tiempo lo quiere y puede lograr?
• ¿Cuándo lo quiere lograr?
• Se debe definir como medirá el progreso hacia su meta, por ejemplo, manejo de porciones, horarios, masticación.
• ¿Con que frecuencia medirá su progreso?
• ¿Que problemas puedo encontrar?
• ¿Cómo puedo solucionar los problemas?
• ¿Quién me ayudara?
• ¿Que tan seguro esta de lograr el objetivo?

Además, se determinan los recursos necesarios para lograrlos objetivos:

• ¿Cualidades personales: . que habilidades debe desarrollar?
• Modelos: personas que han sido exitosas en el proceso de control de peso con cirugía bariátrica.
• Tiempo: cómo organizar tiempos de comida, ejercicio, cumplimiento de metas de reducción de peso, etc.
• Personas: amigos, equipo interdisciplinario y familia, que apoyen al paciente en su proceso.

En la tercera sesión de asesoría nutricional se establece el plan de acción, dividiendo el objetivo en pequeñas etapas, para lo cual se deben conocer los valores del paciente, teniendo muy presente lo que es importante para él, ayudándolo a desarrollar un plan de acción apropiado, y con plazos específicos de cumplimiento, fortaleciéndolo con tareas y acciones establecidas de mutuo acuerdo.

Se deben determinar las creencias, que se definen como principios de acción sobre los cuales actuamos como si fuesen ciertos.

Pueden ser potenciadoras y limitantes, por ejemplo: “. cuando ha visto un gordo triste?”, “muero lleno pero contento”. Nuestras creencias influyen sobre nuestras experiencias, hacen que algunas sean posibles y otras no.

Recordemos que todos tenemos nuestra realidad creada y sustentada por nuestras creencias y actuamos según esta realidad.

Se puede saber lo que una persona cree por lo que hace y no por lo que dice.

Posteriormente, se fijan tareas y compromisos con lo cual el paciente puede sentir miedo y frustración por los cambios que va presentando en su estado de salud debido a los efectos de la cirugía, como náuseas, vómitos.

Una vez superada esta etapa de temor, el paciente asume la responsabilidad y entra en la etapa de transición:

En la cual se requiere modificar algunos hábitos identificados en las etapas iníciales del proceso mediante procesos de autobservación, como el diario de consumo de alimentos, un libro de registro de la actitud hacia la comida, preferencia, tolerancia, como ve su cuerpo, como se siente, que imagen le devuelve el espejo.

En los controles, se debe revisar el diario, corregir, motivar, revaluar los objetivos y seguir en el proceso de acompañamiento, dando ideas de nuevas recetas, instrucciones de masticación, selección de nueva vajilla, combinación de alimentos, talleres de sensibilización del gusto, entre otros.

Se debe prevenir y educar para evitar recaídas y, una vez se ha llegado a la meta, brindar asesoría nutricional telefónica o virtual para retroalimentar permanentemente al paciente y acompañarlo en el logro de su nueva vida (54-56).

Es importante que la evaluación de los pacientes en el preoperatorio se haga dentro de un grupo multidisciplinario, que pueda continuar con la atención de este en el posoperatorio. Se recomienda que la intervención previa a la cirugía conste de más de una consulta por especialidad, en el caso de nutrición, por lo menos, se hacen necesarias tres citas.