Paciente con Cirugía Bariátrica y Metabólica: Manejo Nutricional Posoperatorio

El presente capitulo provee el marco de referencia para alcanzar y mantener un óptimo estado nutricional durante la etapa posoperatoria, en el paciente sometido a cirugía bariátrica.

Los tipos de cirugía bariátrica en los cuales se hace mayor énfasis son, principalmente, la derivación gástrica (bypass) en Y de Roux y la manga gástrica (gastric sleeve), por ser los procedimientos más practicados en Colombia.

Sin embargo, se incluyeron otros procedimientos como el balón intragástrico, cuya colocación solo se recomienda como alternativa para pacientes que requieran una disminución de peso antes de la cirugía bariátrica, la banda gástrica ajustable – actualmente en desuso en nuestro país, Latinoamérica y Europa– y la plicatura gástrica, procedimiento que en los Estados Unidos, la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) en sus lineamentos del 2011 considera aún en fase experimental.

Plan de alimentación en cirugías restrictivas y mixtas

Tanto para los procedimientos restrictivos como para los mixtos se utiliza el mismo esquema de progresión de la dieta, en cuanto a consistencia de los alimentos, volumen de la porción, frecuencia y duración.

El cuidado nutricional posoperatorio del paciente de cirugía bariátrica para las cirugías restrictivas y mixtas, está dirigido a:

• Prescribir y modificar el plan de alimentación en cuanto a la consistencia, duración y frecuencia del consumo de alimentos;
• Mantener un óptimo estado hidroelectrolítico, que evite la deshidratación;
• Garantizar y supervisar el suplemento de vitaminas y minerales, especialmente de aquellos cuyo déficit es más frecuente, como hierro, calcio, vitamina D3, vitamina B12 y ácido fólico, o precoz, como la tiamina (vitamina B1), entre otros;
• Garantizar el consumo de 60 a 80 g de proteína al día mediante estrategias que incluyan alternativas en las preparaciones y suministro de suplementos que se consideran necesarios en las fases iniciales;
• Disminuir o evitar el consumo de azucares simples y grasas, para prevenir las molestias del síndrome de vaciamiento gástrico rápido (dumping syndrome), náuseas y diarrea, dolor abdominal, hipoglucemia, vomito, reflujo gastroesofágico, perdida inadecuada de peso, etc.;
• Supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento del plan nutricional por parte del paciente, la pérdida de peso y el estado nutricional;
• Continuar con la educación nutricional del paciente, afianzando los buenos hábitos alimentarios y estilos de vida saludables, especialmente aquellos que conlleven a una ingestión suficiente y adecuada de alimentos y que evitan las molestias propias de los procedimientos, como el estreñimiento en las primeras fases, el vómito, la inapetencia y la pérdida del gusto, entre otros, y
• Garantizar el manejo interdisciplinario en el cuidado posoperatorio del paciente sometido a cirugía bariátrica.

(Lea También: Paciente con Cirugía Bariátrica y Metabólica: Suplemento de Nutrientes)

Progresión de la alimentación

Con el fin de facilitar el manejo posoperatorio de los diferentes procedimientos bariátricos, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos, se agrupo su progresión alimentaria en un solo esquema que se describe a continuación (tabla 3).

Tabla 3. Progresión de la alimentación en el periodo posoperatorio inmediato

Derivación en Y de Roux(bypass), manga gástrica, plicatura gástrica, banda gástrica ajustable
Etapa	Consistencia	Duración	Frecuencia	Volumen	Recomendaciones
1	Líquidos claros	2 días	Cada 10 a 15 minutos	1 a 2 onzas por toma	Consomé, paletas de agua, bebidas hidratantes, infusiones de hierbas
2	Líquidos totales	10 días	Cada 10 a 15 minutos	2 a 3 onzas por toma	Iniciar módulo de proteína.Sopas no espesas, licuadas de verduras no productoras de gas, con proteína animal o módulo proteico. Jugos claros de frutas no ácidas no productoras de gas, sin adición de azúcar ni fructosa, gelatinas light, compotas de fruta. Iniciar lácteos descremados, deslactosados (1 a 2 onzas para probar tolerancia) y sin azúcar al séptimo día posoperatorio.
3	Alimentos semiblandos	7 días	Cada 2 a 3 horas (4 a 6 comidas por día)	2 a 4 onzas como volumen total de cada comida y plato postrero	Alimentos con consistencia de puré, en preparaciones bajas en grasa, con textura suave y húmeda.Queso, huevo.Alimentos no productores de gas, ni ácidos ni picantes, bajos en azúcar, sin cáscaras ni semillas.Consumir 2 a 3 onzas de líquidos cada 20 minutos.Suspender los líquidos 30 minutos antes y después de las comidas.Iniciar la comida con los alimentos proteicos, preferiblemente de origen animal y que corresponda a carne blanca.
4	Alimentos blandos	7 días	Cada 2 a 3 horas (4 a 6 comidas por día)	3 a 6 onzas como volumen total de cada comida y aumentar la tolerancia	Alimentos picados y molidos, fruta y verduras cocidas, sin cáscara ni semillas.Evitar alimentos integrales, frutos secos, leguminosas, verduras crudas, condimentos fuertes y alimentos productores de gas. Continuar el consumo de 2 a 3 onzas de líquidos cada 20 a 30 minutos, suspendiéndolo 30 minutos antes y después de las comidas. Adicional: Cuando se realice ajuste de banda se recomienda regresar por 2 días a dieta líquida total y de 4 a 5 días a dieta blanda.

 

Balón intragástrico

El manejo nutricional consiste en modificar de forma progresiva la textura, la consistencia y el volumen de los alimentos, como se hace en los procedimientos bariátricos restrictivos y mixtos, con énfasis en evitar alimentos ácidos, con espinas o huesos. Igualmente, se debe continuar la educación y asesoría al paciente en el logro de hábitos alimentarios saludables.

Antes de su colocación, se recomienda una dieta líquida de 48 horas y un ayuno de 12 horas; posteriormente, para su retiro se recomienda dieta líquida previa de 48 horas y 12 horas de ayuno.

Aunque no se describen deficiencias nutricionales en este tipo de procedimiento, se recomienda el suplemento de vitaminas y minerales con un multivitamínico masticable que contenga el 100 % de la recomendación de la RDA.

Etapa 1: líquidos claros

1. Duración.

   Es una etapa de corta duración, usualmente dos días, que debe iniciarse dentro de la institución hospitalaria antes de dar de alta al paciente e, idealmente, después de practicar la prueba radiológica de vías digestivas altas (57).

2. Tamaño de la porción.

   El tamaño de la porción es de una a dos onzas, las cuales deben ser consumidas cada 10 a 15 minutos durante las 14 horas de vigilia del paciente.

3. Bebidas permitidas.

   Se trata de bebidas no carbonatadas, bajas en azúcar y descafeinadas. Incluyen también alimentos como consomé, infusiones de hierbas, agua, bebidas hidratantes y paletas de agua.

4. Bebidas no permitidas.

   
   Se debe evitar el consumo de bebidas carbonatadas, gaseosas, cafeína, bebidas hipercalóricos y alcohol.

5. Recomendaciones.

   
   El nutricionista debe hacer énfasis en el consumo lento de líquidos, mediante sorbos pequeños, evitando el uso de pitillos y botellas, y preferiblemente utilizando cucharas pequeñas. La educación nutricional debe estar enfocada a informar al paciente sobre las consecuencias de una mala hidratación, asesorarlo en la selección de bebidas hidratantes disponibles en el mercado, y verificar el nivel de tolerancia a los líquidos, así como ensenar al paciente a cuantificar los líquidos ingeridos.

Etapa 2: líquidos totales

1. Duración.

   
   Sudoración es de 10 días y, en general, permite una buena consolidación de las suturas, ayudando a prevenir fistulas, distensión abdominal, aerofagia, náuseas y vómitos (58).

2. Tamaño de la porción.

   
   El volumen de cada toma se mantiene en dos a tres onzas cada 15 a 20 minutos, para un total de 8 a 12 onzas (240 a 360 ml) por hora. Este volumen puede incrementarse según la tolerancia del paciente.

3. Alimentos permitidos.

   
   Los alimentos continúan siendo líquidos, haciendo énfasis en la adición de proteínas y el adecuado estado de hidratación.

   Se recomienda el consumo de bebidas hiperproteicas e hipograsas, al igual que el uso de un suplemento de proteína (idealmente modular: suero lácteo, caseína, proteína aislada de soya) que ayude a mejorar el aporte de este nutriente. Está permitido el inicio de productos lácteos descremados, deslactosados y sin azúcar, a partir del séptimo día posoperatorio, iniciando con tomas de una a dos onzas para probar su tolerancia.

   Las preparaciones que se pueden utilizar incluyen sopas claras de verduras no productoras de gas, licuadas y preferiblemente coladas, con adición de proteína animal, y jugos claros de frutas no ácidas y no productoras de gas, sin azúcar ni fructuosa en su preparación. Se puede permitir el consumo de café y té descafeinados, gelatinas light y compotas de fruta.

4. Alimentos no permitidos.
   

   Es necesario evitar los alimentos productores de gas y ricos en fibra, bebidas carbonatadas e hipercalóricos, frutas cítricas, cascaras y semillas, lácteos a base de leche entera, alcohol y bebidas con cafeína. Las preparaciones y bebidas deben ser bajas en grasa y azúcar.

5. Recomendaciones.

   Se recomienda iniciar un suplemento para alcanzar el suministro de 60 a 80 g de proteína al día. Durante esta fase se hace la primera consulta de control posoperatorio y es fundamental el acompañamiento del nutricionista para aclarar dudas y establecer estrategias para que se cumpla con la ingestión de proteína en las diferentes preparaciones; también, la supervisión en el consumo de líquidos, el cual debe continuar siendo lento y en pequeños sorbos y en el mejoramiento del habito alimentario.

   Asimismo, se deben evitar los líquidos a temperaturas extremas. En la mayoría de los casos, las molestias, como disfagia, atascamiento, vomito o dolor abdominal, disminuyen con modificaciones que se refuerzan durante la consulta nutricional.

Etapa 3: alimentos semiblandos

1. Duración.
   

   Tiene una duración de siete días y se considera una etapa de transición de los alimentos líquidos a los sólidos.

2. Tamaño de la porción.

   
   El volumen total en cada una de las comidas es de dos a cuatro onzas, aproximadamente, según la tolerancia y se sugiere una frecuencia de cada dos a tres horas hasta completar cuatro a seis comidas al día.

3. Alimentos permitidos.

   
   Los alimentos deben prepararse en forma de puré y requerir un mínimo esfuerzo para masticarlos. Incluyen fuentes de proteína de textura suave, hidratadas o en puré. Se inicia el consumo de huevo (empezar con la clara), queso fresco bajo en grasa, pescado, pollo o pavo procesado o desmenuzado, y carne magra molida. Otros alimentos que se pueden incluir son verduras, papas, pasta y plátano, todos en puré.

4. Alimentos no permitidos.

   
   Se debe limitar el contenido de grasa y azúcar. Es importante evitar el consumo de alimentos productores de gas y ricos en fibra, frutas ácidas, picantes, nueces y almendras, cascaras, semillas y productos integrales. Se debe disminuir el consumo de alimentos ricos en almidón que producen sensación de plenitud temprana (arroz y pan) (35). No se debe utilizar goma de mascar ni bebidas claras con más de cinco a siete gramos de azúcar por porción.

5. Recomendaciones.

   
   Se debe vigilar el estado de hidratación del paciente, insistiendo en el consumo de dos a cuatro onzas de líquido cada 20 a 30 minutos; se requiere la ingestión de 60 a 80 g de proteína por día, evitar mezclar alimentos sólidos con líquidos, suspender el consumo de líquidos media hora antes de consumir alimentos sólidos, para evitar así la saciedad temprana y el vaciamiento gástrico rápido, y fraccionar la alimentación cada dos a tres horas sin permitir tiempos prolongados de ayuno.

El paciente debe identificar la sensación de saciedad para evitar el exceso en el consumo de alimentos.

Durante este proceso, el nutricionista debe continuar con el acompañamiento en la supervisión del cambio en el hábito alimentario, sugiriendo alternativas para tal fin, e insistir en la prioridad que deben tener los alimentos proteicos en la alimentación diaria.

Durante el tiempo que este despierto el paciente, se deben consumir dos a cuatro onzas de líquido cada 20 a 30 minutos.

Etapa 4: alimentos blandos

1. Duración. Esta fase tiene una duración de siete días y consiste en una progresión en la consistencia de los alimentos, según la tolerancia.
2. Tamaño de la porción. El volumen puede ir aumentando gradualmente según la tolerancia del paciente, de tres a seis onzas por comida, aproximadamente; la frecuencia de consumo es cada dos a tres horas para consumir en total cuatro a seis comidas al día.
3. Alimentos permitidos. Se incluyen alimentos picados, molidos, vegetales cocinados y sin piel, frutas picadas sin piel ni semillas, embutidos bajos en grasa, carnes magras blandas picadas, molidas o desmenuzadas, harinas y tubérculos cocidos.
4. Alimentos no permitidos. Se recomienda evitar alimentos hipercalóricos, ricos en almidón como el pan y el arroz; igualmente, alimentos grasosos, fritos, nueces y almendras, alimentos integrales, frutas secas, coco, cereales con fibra, leguminosas, verduras crudas, frutas con piel y, en general, alimentos con cascaras o semillas y de textura dura o seca. Es importante no utilizar los condimentos fuertes.
5. Recomendaciones. Al igual que en las etapas anteriores, es fundamental la vigilancia del estado de hidratación del paciente y continuar consumiendo líquidos cada 20 a 30 minutos, así como el consumo de 60 a 80 g de proteína al día.

El nutricionista debe instruir al paciente sobre el adecuado habito para masticar:

Despacio y con bocados pequeños, al igual que evitar los tiempos prolongados de ayuno. Asimismo, se debe insistir en evitar consumir alimentos sólidos y líquidos simultáneamente.

Los líquidos deben suspenderse media hora antes y media hora después del consumo de alimentos sólidos, para evitar el vaciamiento gástrico rápido. Se debe brindar la educación y el acompañamiento necesarios para lograr un adecuado habito alimentario en cuanto a la cantidad y calidad de los alimentos y lograr el seguimiento del paciente al plan de alimentación.

El consumo de proteína y el control de peso son aspectos fundamentales en el manejo posoperatorio del paciente de cirugía bariátrica. El suplemento de vitaminas y minerales se inicia usualmente de forma completa después del primer mes.

Bebidas alcohólicas

Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen una disminución de la producción gástrica de la enzima alcohol-deshidrogenasa necesaria para el metabolismo del alcohol etílico, haciendo que menores cantidades de bebidas alcohólicas tarden más tiempo en ser degradadas.

Esta situación, sumada a la baja ingestión de alimentos, el alto contenido calórico de las bebidas alcohólicas, la pérdida de peso, su interacción con la absorción de algunas vitaminas y los cambios en la función hepática, hacen indispensable que el nutricionista insista en la abstención de su consumo durante el primer año después de la cirugía. Por lo tanto, está contraindicada la cirugía bariátrica en pacientes alcohólicos.

La identificación del consumo de alcohol debe hacerse antes de la cirugía y, si hay sospechas del consumo rutinario de alcohol a pesar de la negación del paciente, se recomienda involucrar a la familia y tener un periodo de abstinencia que confirme que no hay dependencia al alcohol.