Manejo Nutricional de Deficiencias de Micronutrientes

Deficiencias de Micronutrientes

Se considera que la mayoría de cirugías bariátricas, no presentan Deficiencias de Micronutrientes si son adecuadamente suplementadas, si el paciente es valorado rutinariamente y apoyado por un grupo interdisciplinario a lo largo del proceso, sin embargo, estas aún se presentan en algunos casos, presentamos las sugerencias de diferentes autores y/o asociaciones para su manejo (tabla 6).

Tabla. 6 Manejo de deficiencias de micronutrientes

Micronutriente	*Allied Health Asmbs	**ADA	***Dixon J, Jaques J	Comentarios
Hierro	300 mg/d hierro elemental en 3-4 pastillas de 50-65 mg de hierro elemental	180-220 mg de hierro elemental/día Ferritina menor a 10 ng/ml o saturación de hierro menor de 7% , 325 mg de sulfato de hierro y 250 mg de vitamina C. / día hasta 3 veces por día según tolerancia. Hierro intravenoso varias veces al año si no se resuelve con tratamiento	60-200 mg/ día hierro elemental por 1 semana Hierro intravenoso si no responde al tratamiento	Para hierro IV se cálcula el déficit y se pasa el hierro en dosis de 200 mg- 300 mg interdiarias, disueltas en 400 ml de solución salina en 3-4 horas, hasta completar el total .
Calcio			Vitamina D para mantenimiento de niveles 30-60 ng/dl Considerar uso de bisfosfonatos en osteoporosis Magnesio 300 400 mg día Suplementación de calcio de 1200-2000 mg/d.	La albúmina se debe correlacionar con el calcio. Una albúmina baja puede falsear el resultado de calcio y mostrarlo
Cinc	60 mg de cinc elemental oral dos al día.
Vitamina A	Deficiencia temprana 30.000 UI /d de vitamina A por 1 semana		Sin xeroftalmia hasta 100.000 UI de retinol oral o intramuscular por 3 días , seguido por 50.000 UI por 2 semanas. Mantener durante 2-3 meses 20.000 UI y luego dosis de mantenimiento.	No son dosis que se puedan usar durante el
Vitamina B12, cobalamina	1000 mg/semana intramuscular por 8 semanas y posterior dosis de	Con síntomas neurológicos o B12 menor a 100 mg/dl , dar dosís de : 1000 mg por 4 semanas, luego 1000 mg mensual por 4 meses y monitorear 3-4 veces al mes. Si excede suspender y valorar en 1-2 meses.	Oral/sublingual 1000 a 2000 mg /d por 1-2 semanas o IM 100-1000 mg/d o día intermedio por 1-2	Puede que no se reverse el daño neurológico, una vez
A. Fólico	>1000 mg/día por vía oral hasta 5 mg/día	800 mg /día		Evitar consumo de alcohol. La dosis de nivel máximo para hombres y mujeres es de 1000 mg /día.
Vitamina D	50.000 UI/semana, oral o intramuscular, durante 8 semanas	semana por 6 -8 semanas, control cada tercer mes, si el valor es normal, continuar con dosis de suplencia básica/50.000 UI de ergocalciferol de 1-3	50.000 UI de D2 o D3 (ergocalciferol o colecalciferol)semanal o diario de acuerdo a necesidad 1000-5000 UI de D3 de dosis de mantenimiento.
Vitamina B1, tiamina	100 mg /d parenteral por 7 días, seguido por dosis oral de 50 mg/día	50-100 mg día, vía intravenosa o intramuscular repetir prueba al tercer mes.	100mg día parenteral por 7 -10 en pacientes con síntomas y continuar con oral de 100mg hasta resolver síntomas.	Diabetes sin resolución, el abuso de alcohol y los trastornos alimentarios deben descartarse en casos en que se vuelva repetitiva la deficiencia.

* (33) Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. Bariatric nutrition: Suggestions for the surgical weight loss surgery patient. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:S73-108.
** (35) Biesemeier C, Garland J. ADA pocket guide to bariatric surgery. Chicago (IL): American Dietetic Association; 2009.
*** (67)Jaques J, Dixon J. Prevention of vitamin,mineral and nutritional deficiencies. En: Mervyn D, Gagner M, Dixon J, Himpens J, Madan A, editors. Handbook of Obesity Surgery.Toronto: FD- communications INC; 2010. p.326-335.

(Lea También: Cirugía Bariátrica en Adolescentes)

Deshidratación

Causas

• Bajo consumo de líquidos
• Vomito constante o diarrea

En las primeras fases de alimentación después de la cirugía, se debe procurar educar al paciente sobre el consumo continuo de líquidos claros en pequeños sorbos.

Signos y síntomas

• Mareos al levantarse (ortostatismo)
• Orina escasa o concentrada
• Fatiga
• Calambres
• Estreñimiento
• Labios y mucosas secas
• Piel que al pellizcarlos no retornan rápidamente a su posición

Recomendación

Se debe recomendar el aumento inmediato de líquidos con bebidas hidratantes con abundantes electrolitos; se debe contactar a un familiar, realizar seguimiento y solicitar interconsulta a su médico o sugerir asistir a urgencias para ser hidratado por vía intravenosa.

Estreñimiento

Causas

• En la etapa inicial posoperatoria, durante la fase de dieta líquida, es normal y frecuente el estreñimiento.
• La principal causa del estreñimiento posoperatorio es el escaso consumo de agua y fibra.
• El consumo de algunos suplementos, en especial, los minerales, puede causar estreñimiento.
• Los medicamentos para el dolor pueden causar estreñimiento, por lo cual no se recomienda la automedicación.

Recomendaciones

• Revisar la ingestión de frutas, verduras y fibras integrales, siempre con la precaución de cortar muy bien las verduras por el riesgo de atoramiento y de obstrucción intestinal (derivación gástrica).
• Eliminar temporalmente las infusiones que puedan causar estreñimiento, como café, te, canela y anís.
• Las compotas de ciruela pasas y su infusión suelen ayudar en las primeras fases.
• Vigilar que se consuma, por lo menos, 24 onzas (720 ml) de líquido por día (35).
• Recordar que el estar activo, aunque sea caminar de 5 a10 minutos en el posoperatorio temprano, y posteriormente el ejercicio, también colabora con el tránsito intestinal.
• El cirujano puede indicar el uso de un suplemento de fibra.

Disfagia

Las primeras semanas es común la presencia de edema de la unión gastroesofágica en la línea de corte, por lo que es frecuente que los pacientes se sientan “estrechos”.

Con el pasar de los días mejora la tolerancia a la dieta.

La sensación también puede ser de atascamiento o dolor (plugging). Puede terminar en regurgitación o vómito, en muchos casos inducido (80).

Causas

• Comer rápido
• Comer mucho
• Masticación deficiente
• Comidas muy secas o pastosas, en especial con pasta, pan y carne

Recomendaciones

• Revisar las rutinas alimentarias.
• No comer ni tomar nada durante el malestar.
• Retomar dieta líquida rica en proteína por unos días y continuar progresando lentamente en la consistencia de la dieta (81).
• Si la sensación supera las seis horas, se debe consultar al médico.
• Algunos casos pueden requerir evaluación de la cirugía por métodos radiológicos y dilatación.

Diarrea

Se presenta, principalmente, en cirugías como la derivación bilio-pancreatica, en las que son comunes dos a tres deposiciones blandas de muy mal olor (varían de 1 a 10 al día).

En la derivación gástrica se presentan más posibilidades de diarreas que en otras cirugías por la mala digestión de los alimentos, como en la manga gástrica y la banda ajustable.

Causas

• Alimentación inadecuada
• Paso directo de ácidos grasos al colon
• Intolerancia a la lactosa
• Proliferación bacteriana
• Diarrea asociada a antibióticos
• Resultado de la cirugía, especialmente, de las malabsortivas
• Otras causas: gastroenteritis, cuadros virales, principalmente.

Recomendaciones

• Evaluar los hábitos.
• Utilizar prebióticos.
• Puede ser útil el uso de medicamentos para quelacion de sales biliares.
• En algunos casos, se usan técnicas de revisión quirúrgica para disminuir los efectos de mala absorción.

Náuseas y vómito

Causas

• Usualmente se presentan cuando se come o se bebe rápidamente, o cuando se come de más o sin masticar bien.
• Se debe evaluar si hay deficiencia de tiamina.

Síndrome de vaciamiento rápido (dumping)

La presentación de síntomas como sudoración, mareo, debilidad, taquicardia, náuseas, palpitaciones, calambres y diarrea, sumados o solos, se denomina síndrome de vaciamiento rápido (dumping). Según Deitel, hasta 70 % de los pacientes operados (principalmente, con derivación) lo sufren y en menos de 5 % son reacciones muy graves (82). Este síndrome es más frecuente durante el primer ano posoperatorio y usualmente desaparece con el paso de los anos.

Síndrome de vaciamiento rápido temprano

Se presenta 15 a 30 minutos después de las comidas.

Causa. Se atribuye a comidas hiperosmolares, especialmente las que contienen azúcar o grasas, que provocan vaciamiento gástrico rápido hacia el yeyuno.

Síntomas. Se presentan náuseas, taquicardia, dolor leve de cabeza, palpitaciones, diarrea o ruidos intestinales.

Tratamiento. Se puede esperar a que desaparezca la sensación; en algunos casos, caminar lentamente o recostarse puede ayudar. Para evitarlo se deben tomar comidas pequeñas, frecuentes, bajas en azúcar y altas en proteína.

Síndrome de vaciamiento rápido tardío

Se presenta dos a tres horas después de las comidas.

Causa. Se produce hipoglucemia reactiva por consumo de alimentos ricos en azúcar o grasa, o hiperosmolares.

Síntomas. Se presenta sudor, temblor, falta de concentración, hambre, desvanecimiento y desmayos.

Tratamiento. Se deben evitar alimentos con carbohidratos simples como azúcar blanca o morena, miel, siropes y melaza. Si hay episodios francos de hipoglucemia, se recomienda administrar un poco de azúcar, jugo, dulce, y posteriormente consumir la siguiente comida basada en alimentos proteicos principalmente, evitando cualquier tipo de carbohidratos simples (82).

Hipo metabolismo

Es común que se presente sensación de frio y fatiga los primeros seis a nueve meses. Esto se corrige con el aumento en la ingestión y la disminución del ritmo de pérdida de peso (62), al estabilizarse el peso y aumentar el tamaño de las porciones, la molestia se corrige.

Pérdida de cabello

Los principales hechos que la producen son la cirugía y la pérdida importante de peso, que son dos variables que no se pueden evitar. Usualmente, se inicia al tercero o cuarto mes posoperatorio y se prolonga hasta por seis meses más. Los nutrientes más relacionados con la pérdida de cabello son el hierro, el cinc y la proteína (34).

Es frecuente que se administre suplemento de biotina. Si el paciente cumple con el suplemento indicado para su cirugía, la caída se detendrá gradualmente antes del ano. Cuando el cabello se cae después del ano de la cirugía, se debe verificar no solo el aporte de proteína de la dieta sino el de hierro.

Flatulencia, distención abdominal y diarrea

Este problema se presenta al no cumplir con una alimentación baja en grasa y sin irritantes, pero puede ser secundario a la proliferación bacteriana exagerada. Por lo general, se trata de bacterias Gram positivas; un pH gástrico mayor de 4,5 se puede correlacionar con este tipo de colonias. Usualmente se corrige con antibióticos como el metronidazol (62).

Nesidioblastosis

La hipertrofia de las células beta del páncreas produce hipoglucemia hiperinsulinemica. Este trastorno se ha hecho presente después de la derivación gástrica (bypass). En algunos casos no se acepta el termino y se considera la hipoglucemia solo un resultado del vaciamiento rápido. En cualquiera de los casos, se debe tratar con dietas bajas en carbohidratos (82).