Riesgo de Infecciones Vasculares

c) Prevención de infecciones sanguíneas relacio­nadas con el catéter

¿Qué intervenciones basadas en información adecuada reducen de modo efectivo el riesgo de infecciones vasculares relacionadas con el catéter?

Hay alguna información que sugiere relación impor­tante entre el material del catéter y la sepsis relacionada con él. El teflón, la silicona y el poliuretano (PUR) parecen asociarse menos a infecciones que el cloruro de polivinilo y el polietileno. Como prácticamente todos los catéteres CVC disponibles se fabrican con PUR (corto y mediano término) o con silicona (mediano y largo término). No hay recomendaciones específicas en este campo para la práctica clínica.

La mejor información disponible (evidence) indica que el riesgo de infección relacionada con el catéter se reduce si:

• Se usan catéteres tunelizados o implantados (con­firmado solo para largo término)
• Usan catéteres impregnados con antimicrobia­nos (confirmado solo para corto término)
• Se usan catéteres de un solo lumen
• Se utiliza acceso periférico (PICC) cuando es posible
• Escoge bien el sitio de inserción
• La punción venosa se hace guiada por ultrasonido
• Se usa máxima barrera de protección durante la inserción
• El personal recibe instrucción y entrenamiento específico
• Se tiene adecuado lavado de manos
• Se usa clorhexidina al 2% como antiséptico para la piel
• Pone vendaje adecuado en el sitio de inserción
• Se desinfectan todos los conectores y llaves de paso
• Se cambian a intervalos regulares los equipos de administración

Algunas intervenciones no sirven para reducir el riesgo de infección y no deben ponerse en práctica para ese propósito, entre ellas:

• Filtros en línea
• Remplazo rutinario de catéter central, con plazo fijo
• Profilaxis con antibióticos
• Uso de heparina

Comentarios:

Los catéteres tunelizados y los sistemas de acceso venoso totalmente implantados se asocian con baja tasa de infecciones, porque están específica­mente protegidos contra contaminación extraluminal.

Sin embargo, tanto la tunelización como la implantación subcutánea son en realidad procedimientos quirúrgicos menores. Y como tales están contraindicados en pacientes con bajo recuento de plaquetas o con anormalidades de la coagulación. Además, estos sistemas son costosos y no costo-efectivos para acceder a las venas cuando se va a suministrar nutrición parenteral durante tiempo corto o mediano. De modo que deberían reservarse para la nutrición parenteral de larga duración y en el hogar.

Hasta el momento, pese a lo dicho, no hay estudios clí­nicos aleatorizados que den soporte a ese punto de vista. En pacientes pediátricos, tunelizar los CVC para corto término puede dar algunos beneficios.

CVC impregnados con antimicrobianos

Los CVC impregnados con antimicrobianos son efectivos para disminuir las infecciones relacionadas con el catéter y se recomienda su uso al cateterizar para tiempo corto a pacientes adultos en situaciones clínicas que han mostrado alta incidencia de tales infecciones a pesar de tener medidas preventivas adecuadas de otra clase (Grado A).

Los catéteres venosos centrales de corto término impregnados con clorhexidina y sulfadiazina o con rifampicina y minociclina. Tienen una tasa signifi­cativamente menor de infecciones relacionadas con el catéter, como se muestra en la revisión sistemática de Maki y colaboradores (30).

En reciente revisión sistemá­tica y evaluación económica llevada a cabo por el Grupo de Revisiones e Implementaciones de Liverpool (31). Los autores concluyeron que las tasas de infección sanguínea relacionada con el catéter se redujeron en forma esta­dísticamente significativa al usar catéteres impregnados con minociclina y rifampicina. O con catéteres impreg­nados interna y externamente con clorhexidina y sulfa­diazina de plata (para estos, si la impregnación era solo extraluminal la tendencia estadística no fue igualmente significativa).

De acuerdo con lo anterior, se debe preferir el uso de un catéter venoso central impregnado con antimicro­bianos en los pacientes adultos que necesitan cateteri­zación venosa central por corto término y que tienen alto riesgo de infección sanguínea relacionada con el catéter porque están en un medio donde la tasa de tales infecciones sigue elevada a pesar de medidas adecuadas para reducirla.

Catéter de lumen único

Un catéter de lumen único debe preferirse siempre. Aunque en ocasiones se necesitan puertos múltiples para el tratamiento de un paciente (Grado B). Cuando se usa un catéter multiluminal, uno de los lúmenes debe reservarse exclusivamente para la NP (Grado C).

Los catéteres venosos centrales de lumen múltiple se asocian con mayor tasa de infección en comparación con CVC de lumen único. Y así lo han mostrado varios estudios aleatorizados. Sin embargo, otros trabajos científicos recientes han puesto en duda esta afirmación. Dos revi­siones sistemáticas y meta-análisis cuantitativos recientes se han enfocado en comparar el riesgo de infección san­guínea y colonización bacterial del catéter en catéteres de lumen múltiple y los de lumen único.

El primero de tales estudios (32) concluyó que no hay mayor riesgo significativo de infección sanguínea o de colonización bacterial del catéter en los multiluminales, comparados con los de lumen único. El segundo (33) encontró alguna información –en 5 estudios aleatorizados y controlados (RCT) con datos de 530 cateterizaciones– en el sentidode que, por cada 20 catéteres de lumen único insertados. Se evitó una infección que podría haberse presentado si se hubiera usado un catéter multiluminal.

Se requieren más estudios pero mientras tanto, es razonable recomen­dar que se prefiera el catéter de lumen único a menos que sea indispensable el uso de puertos múltiples para el adecuado tratamiento del paciente (Grado B).

Si se usa un catéter multiluminal, se recomienda que se asigne uno de los lúmenes exclusivamente para la NP. Por supuesto, todos los lúmenes deben cuidarse con idéntica atención a la técnica aséptica.

Aunque algunos datos sugieren que los PICC:

Se aso­cian con menor riesgo de infección sanguínea en com­paración con los CVC no tunelizados de corto término, no hay información concluyente a este respecto. En la actualidad, los PICC deben preferirse para la NP (a) en pacientes con traqueostomía. (b) si la colocación de un CVC estándar implica riesgo aumentado de complica­ciones relacionadas con la inserción. (c) en pacientes con anormalidades de la coagulación (Grado C).

Los catéteres venosos centrales insertados por vía periférica (PICC en inglés) al parecer se asocian con riesgo menor de infección, muy probablemente porque el sitio de inserción es el brazo. Donde hay menos posibilidad de contaminación con secreciones orales o nasales (10). En un estudio reciente multicéntrico que analizó 2101 catéteres venosos centrales insertados en pacientes en estado crítico, los PICC se asociaron con una tasa significativamente menor de infecciones sanguíneas que los CVC estándar (34).

Esto sin embargo no ha sido comprobado todavía en ningún estudio aleatorizado de control. Un meta-análisis realizado por Turcotte y colaboradores (35) sobre 48 trabajos publicados entre 1979 y 2004, no halló demostración clara de que los PICC sean mejores que los CVC en situaciones agudas, porque cada vía tiene sus propias ventajas y diferente clase de complicaciones.

En ese meta-análisis no hubo diferencias significativas en cuanto a complicaciones infecciosas, entre PICC y CVC. Pero es importante insistir en que todos los trabajos científicos incluidos en ese análisis informaban experiencias con PICC inserta­dos con la técnica “ciega” y no guiados por ultrasonido, que es el método actualmente considerado estándar para inserción de PICC (24).

En conclusión:

actualmente es razonable plantear la inserción de PICC para nutrición parenteral (a) en pacientes con traqueotomía, (b) en pacientes con anor­malidades anatómicas graves del cuello o el tórax, que puedan asociarse con dificultades en la colocación o cuidado de un CVC insertado por vía central, (c) en pacientes con recuento muy bajo de plaquetas (infe­rior a 9000) y (d) en pacientes que son candidatos para nutrición parenteral en el hogar por tiempo limitado (algunas semanas) (10).

En cambio, no se recomiendan los PICC en pacientes con falla renal y posible necesidad de diálisis. En los cuales resulta indispensable preservar las venas de miembros superiores para la colocación de fístula o implante. “La suposición de que los PICC son más seguros que los CVC convencionales en cuanto al riesgo de infección está puesta en duda y se requieren estudios más amplios, aleatorizados, que analicen las tromboflebitis de venas periféricas, las trombosis rela­cionadas con PICC, el desplazamiento prematuro de los catéteres y las infecciones sanguíneas relacionadas con catéter” (11).

(Lea También: Diagnosticar la Infección Sanguínea)

Sitio más apropiado para la inserción de CVC

Al seleccionar el sitio más apropiado para la inserción de CVC, conviene considerar varios factores, entre ellos factores del paciente concreto (CVC ya colocados, anor­malidades anatómicas, diátesis hemorrágica, algunas cla­ses de ventilación con presión positiva), riesgo relativo de complicaciones mecánicas (por ejemplo hemorragia, neumotórax, trombosis), el riesgo de infección y la faci­lidad para el cuidado adecuado del sitio de inserción (Grado B).

No se recomienda poner un CVC no tunelizado en la vena femoral de pacientes adultos que reciben NP, porque esta vía se asocia con un riesgo importante de trombosis venosas, así como alto riesgo de contamina­ción extraluminal y de infección sanguínea por las difi­cultades propias de los vendajes en esta zona (Grado B).

Tampoco se recomienda poner un CVC no tunelizado cuyo sitio de inserción quede en la mitad superior del cuello (por ejemplo. Por la vía alta hacia la vena yugular interna) porque se asocia con alto riesgo de contamina­ción extraluminal y de infección sanguínea. Debido a los movimientos del cuello y las dificultades para cuidar el sitio de inserción en esta zona (Grado C).

Ningún estudio aleatorizado (RCT) ha comparado de modo satisfactorio las tasas de infección para catéteres colocados en las zonas yugular, subclavia o femoral.

Sin embargo, trabajos previos sugieren que los catéteres no tunelizados insertados en la vena yugular interna se asocian con más altos riesgos de infección relacionada con el catéter, que aquellos insertados en la vena subclavia.

Esto puede deberse no a la elección misma de la vena sino a la facilidad:

Para proteger adecuadamente con vendajes el sitio de inserción. Por ello, el riesgo de infección de un CVC insertado en la vena yugular interna por la vía alta posterior (en la mitad del cuello)y el riesgo de un CVC insertado en la misma vena por la vía lateral inferior o “de Jernigan”, pueden ser muy diferentes (13).

Estudio clínico en pacientes de cuidado intensivo

Un estudio clínico en pacientes de cuidado intensivo no mostró ventajas de la vía subclavia comparada con la vena yugular interna, en cuanto a tasa de infecciones (36).

En un estudio prospectivo de 988 pacientes en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), la vía yugular interna y la vía femoral se asociaron con alto riesgo de infección local en el sitio de inserción. Pero no hubo diferencias en cuanto a infección sanguínea (37).

Se ha demostrado que los catéteres femorales no tunelizados tienen tasas relativamente altas de colonización microbiana cuando se usan en adultos (38) y deben evitarse porque parecen asociarse con mayores riesgos de trombosis venosa pro­funda y con infecciones relacionadas con el catéter, si se comparan con catéteres yugulares o subclavios.

Una revisión y meta-análisis (39) de estudios no aleatorizados publicados hasta el año 2000 mostró un número significativamente mayor de punciones arteria­les al usar la vía yugular que con la vía subclavia, pero hubo en cambio significativamente menos posiciones erradas del catéter en la vía yugular, y no se encontraron diferencias en la incidencia de hemotórax, neumotórax u oclusión vascular.

La más reciente revisión sistemá­tica Cochraneno encontró estudios aleatorizados ade­cuados que comparen las vías subclavia y yugular para acceso venoso central. Se requiere más información relevante para determinar si debe preferirse la vía sub­clavia o la yugular (40).

Como el procedimiento guiado por ultrasonido es actualmente considerado estándar, se recomienda que los estudios comparativos futuros lo incluyan en el análisis, y que tengan en cuenta otras vías de acceso que se han tornado posibles con la ayuda del ultrasonido, como las venas axilar e innominada (braquiocefálica).

Los PICC

En cuanto a los PICC, una inserción en la mitad del brazo (típica del procedimiento guiado por ultrasonido US) puede tener ventajas importantes en cuanto al cui­dado de enfermería, en comparación con la inserción en el pliegue del codo (típica de la técnica “ciega”) (14).

Para terminar, en lo relacionado con CVC no tuneliza­dos, la elección del sitio de inserción tiene implicaciones relacionadas con el cuidado de enfermería del mismo.

Los sitios en la ingle (vena femoral), el cuello (vía alta para la vena yugular interna) o en el pliegue del codo (inserción ciega de PICC) tienen probablemente más alto riesgo de contaminación que los sitios en la región supraclavicular (vía lateral baja para vena yugular interna, vías supraclaviculares para venas subclavia o innomi­nada), en la región infraclavicular (venas subclavia o axi­lar) o en la mitad del brazo (inserción de PICC guiada por ultrasonido).

La colocación de catéteres con ultrasonido puede reducir indirectamente los riesgos de contaminación e infección y se recomienda para todo acceso venoso central (Grado C).

La punción de la vena yugular interna guiada por US en tiempo real, aparentemente se asocia con tasa menor de infección sanguínea si se compara con la punción “ciega”. Además causa menos trauma a los tejidos y es menor el tiempo necesario para el proce­dimiento, según se muestra en un estudio aleatorizado reciente (21).

Del mismo modo, el US en tiempo real per­mite colocar PICC en la mitad del brazo, canalizando la vena basílica o una vena braquial: esto se asocia con menor riesgo de infección local y de trombosis, si se com­para con la punción “ciega” en el pliegue del codo (24, 25).

Uso de precauciones máximas de barrera durante la inserción de CVC

El uso de precauciones máximas de barrera durante la inserción de CVC sirve para reducir el riesgo de infección y por ello se recomienda (Grado B).

Estudios prospectivos sugieren que el riesgo de infección sanguí­nea relacionada con el catéter puede reducirse al usar máximas precauciones de barrera estéril. Incluyendo guantes y bata estériles para el operador, y un campo estéril grande cuando se inserta un catéter venoso central (Grado C).

La mayoría de las otras guías recomiendan plenas precauciones de barrera durante la inserción de CVC y esta práctica ha sido adoptada por la mayoría de recomendaciones conjuntas basadas en la mejor infor­mación disponible (evidence) que buscan reducir las infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter, en ensayos multicéntricos prospectivos.

La instrucción adecuada y el entrenamiento específico del personal se recomienda universalmente como una de las más importantes estrategias basadas en la mejor información disponible (evidence) para reducir los ries­gos de infecciones relacionadas con los catéteres (Grado A).

El cuidado de los catéteres venosos en pacientes que reciben NP debe ser realizado por equipos especializados de enfermería. Suficiente información demuestra que el riesgo de infección baja cuando se imponen estándares de cuidado aséptico y en cambio sube cuando el manteni­miento de los catéteres intravasculares se deja en manos de personal sin experiencia.

También se ha comprobado que programas relativamente simples de entrenamiento para el personal de salud. Con el fin de que se sujeten estrictamente a protocolos locales adoptados con base en la mejor información disponible (evidence). Pueden disminuir el riesgo de infecciones sanguíneas relaciona­das con catéteres en los pacientes (41, 42).

En un estudiomulticéntrico prospectivo muy importante:

Realizado en 108 unidades de cuidado intensivo por Provonost y colaboradores (43), se encontró que la puesta en marcha de un pequeño número de intervenciones basadas en la mejor información disponible (evidence). Entre ellas lavado de manos, plenas precauciones de barrera durante la inserción de catéteres venosos centrales, antisepsia de la piel con clorhexidina. Evitar en lo posible la vía femoral y remover los catéteres innecesarios tan pronto como sea posible, fue muy efectiva porque produjo una reducción clínicamente significativa (hasta 66%) y persistente de la incidencia de infección sanguínea relacionada con el catéter.

La implantación de una política adecuada de lavado de manos para los trabajadores de la salud que tienen contacto con pacientes que reciben NP. Se considera una de las maniobras con mayor base en la mejor infor­mación disponible (evidence) y más costo-efectivas para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con el catéter (Grado A).

Los buenos estándares de higiene de las manos y las técnicas antisépticas:

Pueden claramente reducir el riesgo de infecciones relacionadas con el caté­ter (8, 44). Por ello, antes de utilizar o cambiar el vendaje de un sistema de acceso venoso central, deben descon­taminarse las manos bien por lavado con jabón líquido antimicrobiano y agua, o mediante un líquido alcohólico antiséptico preparado para ese efecto.

Al lavar las manos con jabón y agua, se deben mojar primero las manos con agua, aplicar la cantidad de jabón recomendada por el fabricante y frotar vigorosamente todas las superficies de las manos y los dedos por un mínimo de 15 segundos, enjuagar con abundante agua y secar cuidadosamente con toalla desechable.

Al descontaminar las manos con líquido antiséptico, el producto se debe aplicar a la palma de una mano y proceder a frotar contra la otra mano, llegando a todas las superficies incluyendo los dedos y frotando hasta que las manos quedan secas (8). Se deben seguir las recomendaciones del fabricante en cuanto a la cantidad de líquido que debe usarse. Si las manos están visiblemente sucias o contaminadas con tierra o materia orgánica, deben lavarse con agua y jabón líquido antes de usar un líquido antiséptico.

La información disponible en RCT muestra que, para manipular un acceso venoso central (cambio de vendajes, manipulación del catéter o administración de medicación endovenosa). Hay dos opciones posibles: 1 – antisepsia de las manos, guantes limpios y técnica aséptica sin tocar el catéter, 2 – anti­sepsia de manos y uso de guantes estériles (Grado C).

Preparar la piel y prevenir la infección sanguínea

El antiséptico más apropiado para preparar la piel y prevenir la infección sanguínea relacionada con el catéter es la solución de clorhexidina al 2% en alcohol isopro­pílico al 70%. La cual debe preferirse cuando se trate de antisepsia de piel previa a la inserción de un catéter y también para limpiar posteriormente el sitio de inserción (Grado A).

Un reciente estudio clínico aleatorizado (45) indica que la clorhexidina, concretamente el gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%, es el antiséptico más apropiado para la preparación del sitio de inserción, lo mismo que para la limpieza del sitio de inserción cuando ya el catéter se ha colocado (Grado A).

Si las recomendaciones del fabricante del catéter prohíben el uso de alcohol (como sucede con algunos catéteres de PUR) debe usarse una solución acuosa de gluconato de clorhexidina. En pacientes con hipersen­sibilidad a la clorhexidina, puede usarse solución alco­hólica de yodopovidona (Grado A).

Se debe permitir que el antiséptico seque al aire; no deben aplicarse en la piel solventes, como acetona o éter, antes ni después del antiséptico (Grado C). Los ungüentos antimicrobiales no son efectivos para prevenir infecciones en el sitio del catéter y no deben aplicarse de rutina (Grado B).

Sitio de inserción de un catéter no tunelizado

El sitio de inserción de un catéter no tunelizado para acceso venoso central debe cubrirse preferentemente con un vendaje estéril, transparente y semipermeable de poliuretano, el cual debe cambiarse rutinariamente cada 7 días (Grado C).

El cambio debe hacerse antes si el vendaje se daña o si bajo él se acumula humedad (Grado C). Cuando un paciente tiene sudoración profusa o si el sitio de inserción muestra secreción o sangrado, es prefe­rible un vendaje de gasa estéril (Grado C). En tal caso, el vendaje debe controlarse diariamente y cambiar la gasa cuando se requiere inspección del sitio de inserción o cuando el vendaje se encuentra flojo, húmedo o sucio.

Tan pronto como sea posible, el vendaje de gasa debe ser remplazado por un vendaje transparente.

Los vendajes del sitio de inserción de catéteres tunelizados o implan­tados deben cambiarse cada 7 días hasta que el sitio cica­trice, a menos que haya indicación para cambiarlos con más frecuencia (Grado C).

Los vendajes impregnados con clorhexidina son efectivos para reducir la contami­nación extraluminal del catéter en el sitio de inserción y debe considerarse su uso en pacientes adultos con catéter no tunelizado y alto riesgo de infección (Grado C).

La eficacia y costo-efectividad de los vendajes impreg­nados con antimicrobianos:

En la prevención de coloni­zación microbiana del catéter y de la infección sanguínea están todavía en investigación. Muchos trabajos pros­pectivos han demostrado la efectividad de las torundas impregnadas con clorhexidina en la prevención de la contaminación extraluminal del catéter en el sitio de inserción (Grado B)(46-48). Su uso debe considerarse en pacientes adultos con CVC no tunelizados y con alto riesgo de infección (después de valorar adecuadamente su costo-efectividad).

Otra cuestión importante es la técnica para la fijación de los CVC.

Se ha encontrado creciente información (evidence) en el sentido de que la fijación tradicional del catéter con puntos de sutura puede asociarse a riesgo alto de contaminación en el sitio de inserción.

Los productos utilizados para fijar los catéteres incluyen los artefactos especialmente fabricados para ese efecto, las cintas pegantes estériles y los adhesivos quirúrgicos. Pero debe preferirse el uso de un artefacto especialmente fabricado para fijación del catéter, siempre que sea posi­ble (Grado C).

Vale la pena anotar que, por ejemplo, el artefacto Statlock y una torunda impregnada Biopatch pueden usarse simultáneamente en el sitio de inserción del catéter. Cubrirse ambas con el vendaje transparente semi-permeable y dejarse en su sitio durante una semana.

Las llaves de paso, los conectores de catéter y los puer­tos para obtener muestras de los conectores sin aguja son vías importantes de entrada para la contaminación intraluminal y la subsecuente infección sanguínea rela­cionada con el catéter. Todos deben ser desinfectados siempre cuando se usan. Preferiblemente con gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% (Grado C).

Práctica clínica para protección del paciente y de los trabajado­res de la salud

Los conectores sin aguja se introdujeron en la práctica clínica para protección del paciente y de los trabajado­res de la salud. A fin de reducir los riesgos de punciones accidentales con aguja y de contaminación biológica.

Todavía no está totalmente probada su efectividad para reducir la infección sanguínea relacionada con el catéter. En cambio y por contraste. Su uso inadecuado puede aumentar la incidencia de tal infección.

Hay informa­ción que sugiere que la desinfección adecuada de los conectores sin aguja puede reducir la contaminación microbiana externa (49).

Aunque no está completamente claro su papel protector o facilitador para prevenir la infección. Se recomienda que si se empiezan a usar los sistemas sin aguja, se vigile el posible aumento de infec­ciones relacionadas con tales sistemas.

Se deben seguir las recomendaciones de los fabricantes en cuanto al cam­bio de los componentes de sistemas sin aguja (Grado C).

Cuando se usen sistemas sin aguja:

Se debe minimizar el riesgo de contaminación descontaminando el puerto de acceso antes y después de usarlo. Mediante la aplica­ción de solución alcohólica al 70% o solución de gluco­nato de clorhexidina al 2%, a menos que las indicaciones del fabricante no lo permitan (Grado C).

El equipo de administración para catéteres endove­nosos debe cambiarse cada 24 horas (cuando se usa NP con lípidos) o cada 72 horas (si no se administran lípi­dos) (Grado C). No se recomiendan los filtros en línea para prevenir la infección sanguínea relacionada con el catéter (Grado C).

No se ha encontrado información relevante (evidence) que apoye el uso de filtros en línea para prevenir la infección sanguínea relacionada con la sustancia que se administra.

Sin embargo, puede haber indicación de uso para los filtros en línea cuando se usan soluciones de NP con base en lípidos, si el farmacéutico lo recomienda. Para filtrar microagregados que pueden aparecer en la emulsión.

Los CVC no tunelizados no deben ser retirados y remplazados de rutina (Grado A) ni deben ser cambia­dos rutinariamente mediante una guía metálica (Grado A). Tales estrategias no se asocian con reducción en las infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter y en cambio pueden aumentar la tasa de complicaciones.

El retiro rutinario y el remplazo del CVC sin que haya indi­cación clínica específica no reduce la tasa de colonización bacteriana del catéter ni de las infecciones sanguíneas relacionadas con él. Pero sí aumenta la incidencia de complicaciones relacionadas con la inserción. Los CVC deben retirarse solo si aparecen complicaciones o si ya no son necesarios (Grado A).

El cambio de catéter con ayuda de una guía metálica:

Debe hacerse para remplazar un catéter que funciona mal. Pero está contraindicada si hay infección en el sitio de inserción o se comprueba infección sanguínea rela­cionada con el catéter.

El cambio de catéter con ayuda de guía metálica puede servir para el diagnóstico de infección sanguínea relacionada con el catéter. Si tal infección se sospecha pero no hay infección demostrada en el sitio de inserción. El catéter puede ser removido y un catéter nuevo insertado con ayuda de la guía metá­lica. Si los exámenes muestran infección relacionada con el catéter, el nuevo catéter debe retirarse también y si aun es necesario, se insertará otro catéter por un sitio diferente.

Cuando hay infección en el sitio de inserción o se demuestra infección sanguínea relacionada con el catéter, este debe ser retirado sin remplazarlo.

Cuando se remplaza un catéter de acceso venoso central, deben remplazarse igualmente todos los tubos y conectores del sistema de administración de fluidos (Grado C).

No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos locales o sistémicos antes o durante el uso de CVC. Porque ella no reduce la incidencia de infección sanguínea relacionada con el catéter (Grado A) (50-52).

La profilaxis con un sello antibiótico del sistema solo se ha encontrado efectiva en pacientes neutropénicoscon acceso venoso de largo término.

No hay compro­bación de que el uso rutinario de ese procedimiento en todos los pacientes con CVC reduzca el riesgo de infec­ción sanguínea relacionada con el catéter y por ello no se recomienda (Grado C).

La anticoagulación sistémica con dosis bajas:

El lavado periódico de los catéteres con heparina o el uso de sello de heparina, no reducen el riesgo de contaminación del catéter y no se recomiendan para la prevención de infec­ción sanguínea relacionada con el catéter (Grado C). No hay demostración definitiva de que la heparina reduzca la incidencia de tales infecciones, pero esto puede deberse a la diversidad de concentraciones de heparina que se utilizan y a los distintos métodos de administración.

Se han propuesto muchas sustancias (taurolidina, citratos, EDTA, etanol, etc.) para lavado periódico y sellado de los catéteres. A fin de reducir la formación de biopelícula dentro del catéter, reducir la colonización bacteriana en el sistema y reducir el riesgo de infección sanguínea relacionada con el catéter. Pero no hay sufi­cientes bases para dar recomendaciones al respecto.