¿Cuál es el mejor método para el tratamiento de infección sanguínea relacionada con el catéter. Si se trata de un sistema de acceso venoso central de largo término?
En el Tratamiento de Infección Sanguínea se debe retirar el sistema de acceso venoso de largo término en caso de (a) infección en el túnel subcutáneo o absceso en el sitio de inserción. (b) signos clínicos de “shock” séptico. (c) cultivos pareados positivos para hongos o bacterias de gran virulencia. (d) complicación infecciosa, como endocarditis demostrada, trombosis séptica u otra infección metastásica. En cualquiera otra situación, debe intentarse conservar el sistema, utilizando la técnica de sello con antibiótico (Grado B).
Comentarios en el Tratamiento de Infección Sanguínea:
Cuando se trata de un sistema de acceso venoso de largo término (CVC y puertos tunelizados). Se recomienda cuidadoso estudio clínico para determinar si dicho sistema es en realidad la fuente de infección local o sanguínea (Grado B)(57). Si hay infección complicada, el sistema debe retirarse (Grado B). Para tratar de conservar el sistema en pacientes con infección no complicada. Se debe usar la técnica de sello con antibiótico (58) durante dos semanas. Junto con el tratamiento sistémico estándar para la bacteremia por S. aureus. Estafilococos coagulasa-negativos y bacilos gram-negativos posiblemente intraluminales, siempre que no haya infección del túnel subcutáneo (Grado B).
Por el contrario, cuando hay infección del túnel o del puerto se necesita siempre retirar el sistema y por lo general dar el tratamiento antibiótico apropiado durante 7 a 10 días como mínimo (Grado C).
La reinserción de catéteres de largo término debe aplazarse hasta que se haya comenzado el tratamiento antimicrobiano sistémico adecuado. Con base en pruebas de sensibilidad de los microbios aislados en la sangre. Y hasta que repetidos cultivos de muestras sanguíneas hayan dado resultados negativos (Grado B). Si el tiempo lo permite, la inserción de un nuevo catéter en un paciente estable debe hacerse solo después de que se complete un ciclo de tratamiento antibiótico sistémico y se tengan resultados negativos en varias muestras de sangre recogidas entre 5 y 10 días más tarde (Grado C).
e) Recomendaciones sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones no infecciosas
¿Debe irrigarse de rutina el catéter y, en ese caso, con qué solución y con cuánta frecuencia?
La mayoría de los sistemas de acceso venoso central para NP pueden irrigarse y sellarse sin peligro con solución salina cuando no se están usando (Grado B).
Soluciones heparinizadas deberán usarse como sello (después de adecuada irrigación con solución salina) cuando así lo recomiende el fabricante del sistema, o cuando un puerto implantado o un catéter de lumen abierto se vaya a mantener cerrado por más de 8 horas (Grado C).
Comentarios:
Tres meta-análisis diferentes de estudios controlados y aleatorizados que evaluaron el efecto de la heparina en la duración de la permeabilidad del catéter. Concluyeron que la irrigación intermitente con heparina no es mejor que la irrigación con solución salina normal sola (59-61). Sin embargo, los fabricantes de puertos implantables y de catéteres de lumen abierto recomiendan la irrigación con heparina para mantener la permeabilidad del catéter y muchos clínicos creen que la irrigación con heparina es adecuada para catéteres que no se usan con frecuencia. Lo más probable es que la irrigación adecuada con solución salina antes de la heparinización sea más importante que la misma heparina o su concentración. Además, como la heparina puede facilitar la precipitación de los lípidos. Durante la NP con lípidos es indispensable la irrigación con solución salina antes que con heparina.
De acuerdo con la mayoría de las otras guías, la heparinización no es necesaria cuando el catéter se cierra por corto tiempo (menos de 8 horas). Como la mayoría de los tratamientos de NP en medio hospitalario se administran por infusión continua o a cortos intervalos. La heparinización no tiene papel importante en la NP hospitalaria. De otro lado, la irrigación con heparina puede ser útil para ayudar a mantener la permeabilidad del lumen en catéteres que se usan con poca frecuencia. Los fabricantes la recomiendan para puertos implantables y catéteres que se usen para procesamiento de sangre (por ejemplo, hemodiálisis o aféresis). Si se usa la irrigación con heparina en pacientes que reciben NP en el hogar. Debe tenerse muy en cuenta el riesgo de precipitación de lípidos. No debe usarse heparina inmediatamente antes ni después de la administración de NP que contenga lípidos: siempre debe interponerse irrigación salina (Grado B).
(Lea También: Diagnóstico o Tratamiento de las Complicaciones Mecánicas)
Los catéteres con extremo de válvula cerrada –según instrucciones de los fabricantes– deben irrigarse y sellarse solamente con solución salina.
No hay estudios clínicos aleatorizados que establezcan la utilidad de la heparina ni su concentración ideal. Aunque la mayoría de los autores sugieren concentraciones que van desde 50 hasta 500 unidades por mililitro (Grado C).
Tampoco hay datos basados en la mejor información disponible (evidence) sobre la frecuencia ideal deheparinización del lumen de catéteres que permanecen sin uso por tiempo prolongado. Pero la mayoría de los autores y fabricantes sugieren que los de calibre pequeño (5 Fr o menos) deben ser irrigados y sellados una vez por semana. Los de mayor calibre (Fr 6 o más) cada 3 ó 4 semanas. Para irrigar y sellar el lumen de catéteres que se usan con frecuencia. Se debe utilizar cloruro de sodio estéril al 0,9% (Grado A). Si los fabricantes lo recomiendan. Los puertos implantados y los catéteres de punta abierta deben irrigarse y sellarse con soluciones de heparina sódica (Grado C).
En cuanto al posible efecto de los conectores sin aguja en la prevención de oclusiones del catéter, no hay datos suficientes para hacer recomendaciones clínicas. Aunque algunos artículos (62) sugieren que los CVC con válvula de presión positiva pueden tener menor incidencia de oclusión completa del catéter que aquellos con tapa estándar. Como algunos informes clínicos sugieren que el desplazamiento de conectores sin aguja puede asociarse a mayor riesgo de infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter, su uso no puede recomendarse.
