Prevención, Diagnóstico o Tratamiento de las Complicaciones Trombóticas

¿Hay recomendaciones basadas en la mejor infor­mación disponible (evidence) para la prevención, diagnóstico o tratamiento de las complicaciones trombóticas?

La trombosis se evita mediante el uso de una técnica de inserción que limite el daño a la vena escogida, lo cual incluye guía por ultrasonido (Grado C), elección de un catéter con el menor calibre adecuado a las infusiones terapéuticas que se necesiten (Grado B), posición de la punta del catéter en la unión aurículo-cava o cerca de ella (Grado B). La profilaxis con una dosis diaria subcutánea de heparina de bajo peso molecular sola­mente es efectiva en pacientes con alto riesgo de trom­bosis (Grado C).

Comentarios:

Een cuanto a la prevención de trombo­sis venosa central relacionada con el catéter, en la actua­lidad y hasta donde llega nuestro conocimiento, no hay estudios aleatorizados que investiguen la relación entre técnicas de inserción (por ejemplo, punción percutánea versus disección de la vena, técnica guiada por ultraso­nido versus técnica guiada por referencias anatómicas) y tasa de trombosis venosa central. Estudios prospectivos no aleatorizados sugieren que disminuir el daño de la pared venosa durante la inserción, como se consigue con la guía por ultrasonido, ayuda a tener tasa menor de eventos trombóticos subsecuentes (Grado C).

Datos in vitro e in vivo confirman que los catéteres de silicona y los de poliuretano de segunda y tercera generación son menos trombogénicos que los de polietileno y los de PVC, por lo que deben preferirse para uso prolongado (Grado C).

Parece que un catéter de pequeño diámetro y de lumen único puede tener menos riesgo de trombosis venosa central. Cuando el número de tratamientos exige catéter de lumen múltiple, se recomienda escoger el catéter con el menor número posible de lúmenes (Grado C).

Algunos informes sugieren que los catéteres venosos centrales colocados por el lado izquierdo del cuerpo se asocian con riesgo más alto de trombosis en comparación con los que se introducen por el lado derecho, pero no hay suficiente información (evidence) para dar recomendaciones al respecto.

Los datos de varios estudios prospectivos indican que la posición de la punta del catéter es el principal factor indepen­diente de pronóstico en cuanto a mal funcionamiento, trombosis o duración reducida del sistema. La unión aurículo-cava parece ser el sitio óptimo para poner la punta del catéter, porque disminuye el riesgo de trom­bosis venosa central (Grado B).

Algunos estudios iniciales sugirieron que era útil una dosis baja oral diaria de warfarina o dosis diarias subcutáneas de heparina de bajo peso molecular, pero trabajos recientes de gran fuerza, aleatorizados, doble-ciegos, controlados con placebo, no encontraron ven­tajas para ninguna de tales estrategias de prevención.

Todavía no tiene soporte suficiente la decisión de ini­ciar profilaxis contra episodios tromboembólicos en pacientes con CVC, ni siquiera en aquellos que sufren un proceso maligno; sin embargo, parece razonable (Grado C) la profilaxis con una dosis diaria de 100 UI/kg de heparina de bajo peso molecular en perso­nas que reciben NP y sufren neoplasia o enfermedad inflamatoria crónica, lo mismo que en quienes tienen historia familiar o personal de episodios idiopáticos de trombosis venosa.

El tratamiento de la trombosis venosa central rela­cionada con el catéter debe incluir normalmente (a) retiro cuidadoso del catéter, solamente si está infec­tado, obstruido o en mala posición (Grado B); (b) trombolisis local o sistémica en casos sintomáticos agudos; (c) tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular, en casos sintomáticos suba­gudos o crónicos (Grado C).

Que el catéter se retire o se mantenga, no parece influir en el resultado final de la trombosis; de hecho, la presencia del catéter puede ser útil para tratamiento trombolítico local, cuando esté indicado.

También hay riesgo de embolización con un coágulo que esté parcialmente adherido al catéter y que se desprenda al retirar el catéter. El catéter debe ser retirado si hay un trombo infectado, si la punta se halla en posición incorrecta y si la oclusión se muestra irreversible (Grado C).

El uso de medicamentos trom­bolíticos parece mejor indicado en casos sintomáticos agudos (diagnóstico antes de 24 horas de iniciados los síntomas) pero todavía está en discusión la eficacia de la trombolisis sistémica en comparación con la local, sobre todo cuando el trombo es grande (Grado C).

La trombosis venosa central crónica y sintomática debe tratarse con heparina de bajo peso molecular seguida por anticoagulantes orales, o por heparina de bajo peso molecular durante largo tiempo, dependiendo de la situación clínica.

En comparación con la warfarina, la heparina de bajo peso molecular muestra mejor perfil de seguridad o efectos antitrombóticos más predecibles y puede darse en una sola dosis diaria sin necesidad de monitorización (Grado C).

Ocasionalmente, la trombosis venosa (local y menos frecuentemente central) se asocia con PICC; al parecer es un fenómeno con varios factores, en el que influyen el calibre del catéter (63), la técnica de inserción (guiada por US versus ciega), la vena cana­lizada (cefálica, braquial o basílica), la posición de la punta, la técnica de fijación (Statlock versus cinta adhesiva o puntos de sutura), el tipo de tratamiento (64), así como factores relacionados con el paciente y la enfermedad de base.

Las medidas preventivas ya se han discutido: además, los PICC no deben ser insertados en miembros paréticos o inmovilizados, porque en estas condiciones el riesgo de trombosis es particularmente alto (Grado C).

El manguito de fibrina (o lámina de fibrina) es una delgada cobertura derivada del tejido fibroblástico que lentamente va cubriendo las superficies intra y extraluminal de los catéteres de largo término; puede no verse con facilidad pero se asocia con un problema persistente que llega hasta la obstrucción completa del catéter.

Se desconoce su patogénesis y no se tienen datos suficientes para dar recomendaciones sobre su prevención y tratamiento.

Conflictos de intereses

Las notas sobre conflictos de intereses se hallan archiva­das en ESPEN (espenjournals@espen.org).

Tabla 1

Guías sobre acceso venoso y sistemas para acceso venoso producidas por otras entidades nacionales e internacio­nales. Los temas han sido amplia y repetidamente trata­dos, con gran coincidencia en cuando a las conclusiones principales. Se ponen aquí para demostrar esa coinciden­cia y también (con sus propias citas de publicaciones primarias) para ayudar a limitar la de otro modo muy larga lista de fuentes primarias.

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