Terapia Nutricional Médica

Terapia Nutricional Médica, la distribución calórica de las dietas para los pacientes diabéticos ha evolucionado a medida que se ha tenido mayor información acerca de la enfermedad.

Por ejemplo antes de 1921 se empleaban dietas de inanición. Entre 1921 y 1950 se indicaba un consumo de proteínas correspondiente a 10% del valor calórico total (VCT), carbohidratos (CHO) a 20% y grasa a 70%.

De 1950 a 1971 se recomendaba un consumo de 20% de proteína, 40% de CHO y 40% de grasa. Posteriormente, entre 1971 y 1986 se mantuvo la recomendación de proteína en el 20%, pero se redujeron las grasas (35%) y se incrementaron los CHO a 45%.

Entre 1986 y 1994 se redujeron las recomendaciones tanto de proteína (12% – 20%) como de grasa (30%) y se incrementaron los CHO (50%-60%).

En 1994, las recomendaciones de proteína eran entre 10% y 20% y tanto las de grasa como las de carbohidratos se realizaban dependiendo de la evaluación nutricional, indicándose la importancia de reducir el consumo de grasa saturada a menos de 10%(21,22) (tabla 1).

Tabla 1. Historia de la distribución del Valor Calórico Total en pacientes diabéticos.
A: Basado en la evaluación nutricional
B: 10% grasa saturada.

Las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association (ADA, por sus siglas en inglés),(22) y clasificadas de acuerdo con su nivel de evidencia (tabla 2),(23) tanto de CHO como de grasa se basan en la evaluación nutricional; consisten, entre otras, en observar un adecuado consumo de fibra (14 g de fibra al día por cada 1.000 Kcal consumidas o 27 g/día) y disminuir aún más el consumo de grasas saturadas a menos de 7% del VCT.

Tabla 2. Definición de la evaluación de la evidencia del ADA para el sistema de recomendaciones de la práctica clínica

Modificado de: American Diabetes Association. Standards of Medical Care.Diabetes Care. 2008; 31: S12-S54.

En pacientes con función renal normal, se recomienda una ingesta usual de proteína de 15% a 20% del VCT. Existen pequeñas diferencias en la distribución de macronutrientes del VCT recomendadas por las asociaciones de diabetes americana, europea y canadiense (tabla 3).(24,25)

Tabla 3. Comparativo de las recomendaciones actuales de macronutrientes entre las diferentes asociaciones de diabéticos.

* ADA: American Diabetes Association
** EASD: European Association for the Study of Diabetes
*** CDA: Canadian Diabetes Association

La terapia nutricional médica (TNM) debe ser parte del manejo de la intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, y de la diabetes gestacional.

Entre 5% y 10% de los pacientes diabéticos presentan diabetes tipo 1, la cual se manifiesta por deficiencia de insulina causada por la destrucción de las células beta del páncreas y no se asocia con el exceso de grasa corporal.

Entre 90% y 95% de los pacientes diabéticos son tipo 2, la cual se caracteriza por dos defectos primarios: resistencia a la insulina (los tejidos son menos sensibles a la insulina) y deficiencia en la función de las células beta (inadecuada secreción de insulina). La intolerancia a la glucosa es más frecuente que la diabetes tipo 1 y 2 combinadas. Es un problema serio de salud pública porque los individuos afectados casi siempre terminan con diabetes y con frecuencia presentan otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, tales como hipertensión, dislipidemia y obesidad.

Finalmente, la aparición de diabetes gestacional afecta entre 2% y 4% de todos los embarazos y es común que ocurra entre las semanas 24 y 28 de gestación, cuando el requerimiento de insulina por parte del organismo se incrementa en forma dramática. La ingesta nutricional y el control de la glucemia influyen en el resultado del embarazo.(26-29)

(Lea También: Control de la glucosa sanguínea)

La TNM es parte fundamental del tratamiento y del manejo de la diabetes.

El término TNM también describe intervenciones nutricionales específicas que van desde recomendaciones nutricionales hasta terapia nutricional que puede incluir suplementos nutricionales especializados. El profesional en nutrición y dietética es quien se encuentra calificado para proporcionar la terapia médica nutricional en forma individualizada y forma parte integral del equipo de salud encargado del manejo del paciente diabético.(30) Para poder alcanzar los objetivos nutricionales se requiere un equipo coordinado el cual deberá incluir la persona con diabetes dentro del proceso decisorio.

La prescripción nutricional debe cumplir varias actividades, entre ellas están el cálculo calórico y la determinación de combinaciones apropiadas de nutrientes teniendo en cuenta el peso, los objetivos clínicos, los niveles de actividad física y laboral y el estado de salud del paciente. El primer paso es por lo tanto, una evaluación cuidadosa del paciente, determinar sus hábitos y sus inconvenientes o necesidades con respecto a las recomendaciones nutricionales.(31)

La TNM juega un papel importante en los tres niveles de prevención que se ha trazado el US Department of Health and Human Services. La prevención primaria busca la forma de demorar o detener el desarrollo de la diabetes. Esto involucra medidas públicas de salud que tienen como objetivo reducir la prevalencia de la obesidad y que incluye la TNM para individuos con prediabetes. Las intervenciones para la prevención secundaria y terciaria incluye TNM para individuos que presentan diabetes y buscan prevenir (secundaria) o controlar (terciaria) las complicaciones de la diabetes.(22)

1. prevención primaria

La prevención primaria se basa en la implementación de políticas gubernamentales de salud pública que tienen por objeto reducir la presencia de sobrepeso y obesidad en la población, estimular los hábitos de vida saludable, entre estos se incluyen una dieta balanceada y la realización de ejercicio de manera regular. En el caso de una condición prediabética se recomienda la implementación de una TNM en forma preventiva, explicada en forma detallada en la prevención secundaria.

2. prevención secundaria

Los objetivos para una alimentación adecuada en el paciente diabético incluyen:(22)

1. Alcanzar o mantener:

• El peso corporal a través de la determinación individual de calorías de acuerdo con el objetivo nutricional: aumento, mantenimiento o pérdida de peso.
• El control de los niveles de glucosa en cifras normales o lo más normales posible.
• La normalización de los niveles de lípidos sanguíneos con el objetivo de reducir el riesgo de enfermedad vascular.
• El control de la presión arterial en cifras normales o lo más normales posible.

2. Prevenir o por lo menos disminuir el desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes a través de la modificación de la dieta y el estilo de vida.

3. Atender las necesidades nutricionales individuales, teniendo en cuenta las preferencias culturales y personales y los deseos de modificar los hábitos alimentarios.

4. Mantener el placer de comer, limitando únicamente aquellos alimentos cuya evidencia científica lo indique.

Existen numerosos estudios que han tratado de identificar la combinación ideal de macronutrientes para la dieta del paciente diabético; sin embargo, es poco probable que esa combinación exista, ya que depende de las circunstancias individuales del paciente.(22)

La dieta del paciente diabético es una dieta normal y balanceada. Según el Dietary Guidelines 2010(32) para el paciente adulto, las recomendaciones de porcentaje del valor calórico total (VCT) son las siguientes:

• Proteína: 10%-35%
• Carbohidratos: 45%-65%
• Grasa: 20%-35%.

Sin embargo, existen recomendaciones especiales por cada uno de los nutrientes que indican el consumo adecuado de los diferentes alimentos.

Carbohidratos

El objetivo primario del manejo de la diabetes es mantener la glucosa sanguínea en niveles normales o cerca de los mismos.

La indicación de intervenciones nutricionales o la inclusión de alimentos que reduzcan la glucemia posprandial son de gran importancia.

Las dietas bajas en carbohidratos se podrían considerar la decisión más rápida y obvia para cumplir estos objetivos.

Sin embargo, los alimentos que contienen este nutriente, son fuentes significativas de energía, fibra, vitaminas y minerales. Los niveles de glucemia después de una comida están previamente determinados por la tasa de aparición de la glucosa en el torrente sanguíneo, secundario al proceso de digestión y absorción, y por la tasa de remoción de la circulación.

En condiciones ordinarias, la respuesta a la insulina mantiene los niveles de glucosa en un rango normal, pero en los individuos con diabetes los defectos en la acción de la insulina, ya sea en su acción, en su secreción, o en ambas, afecta la regulación de los niveles de glucosa posprandial como respuesta al consumo de carbohidratos.(22)

Las principales recomendaciones con respecto a los carbohidratos en el manejo de la diabetes son las siguientes:

• Un patrón alimentario que incluya carbohidratos contenidos en frutas, vegetales, granos enteros, legumbres, y leche baja en grasa. (B)
• El seguimiento cercano del consumo de carbohidratos representa una estrategia clave para alcanzar el control de la glucemia. Este se puede hacer a través del conteo de los intercambios, cuantificación el consumo o estimación las cantidades, basados en la experiencia del paciente con el tamaño de las porciones. (A)
• Se recomienda sustituir los alimentos que contienen sacarosa por otro tipo de alimentos o considerar sus sustitutos. En caso de consumir alimentos con alto contenido de azúcar, se debe cubrir con insulina o hipoglucemiantes, para evitar la elevación de la glucemia. (A)
• El consumo de una dieta alta en fibra se recomienda tanto para los diabéticos como para la población en general. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para considerar que las personas con diabetes se benefician con el consumo de cantidades mayores. (B). Se recomienda la ingesta de 14 g/1.000 kcal o de 27 g de fibra por día.
• El empleo de edulcorantes artificiales y de alcoholes azucarados se consideran seguros cuando se consumen en las cantidades indicadas por la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés). (A)
• No se recomienda el consumo diario de azúcares simples en cantidades mayores de 100 g para la mujer y 150 g para el hombre.

Grasas

Las recomendaciones más importantes con respecto a la ingesta de grasa en los individuos con diabetes son:(22)

• El consumo de grasa saturada se debe limitar a < 7% del total de las calorías. (A)
• La ingesta de grasas trans debe ser minimizada. (E)
• El consumo de colesterol debe limitarse a < 200 mg/día. (E)
• Se recomienda el consumo de 2 ó más porciones de pescado por semana, con el objeto de lograr el aporte de ácidos grasos ω3 poliinsaturados. (B)

Proteínas

Las recomendaciones para la ingesta de este nutriente tienen un amplio rango, varían entre 10% y 35% de la ingesta energética, con un promedio de 15%.

Sin embargo, a pesar de que la recomendación es igual a la del individuo normal, que se encuentra en 20%, es importante tener en cuenta que un consumo elevado de proteínas animales lleva a una alta ingesta de grasa saturada, la cual no es deseable en el paciente diabético.

Cuando la proteína es de alto valor biológico, los valores pueden estar en el orden de 0,8 g por kg de peso corporal.

En el caso de que las proteínas sean de origen vegetal, tales como los cereales, granos, nueces y vegetales, el aporte de proteína por kg de peso corporal se debe incrementar con el objeto de regular la calidad proteica de la dieta.(22)

Las principales recomendaciones y sus niveles de evidencia, son:

• El consumo en individuos diabéticos con adecuada función renal debe estar entre 15% y 20% del valor energético total; no está claro el beneficio de ingerir cantidades mayores. (E)
• En individuos con diabetes tipo 2 la ingesta de proteína puede incrementar la respuesta a la insulina sin aumentar las concentraciones plasmáticas de glucosa. Por lo tanto, las proteínas no deben ser usadas para tratar o prevenir hipoglucemia nocturna. (A)
• Las dietas con alto contenido proteico no son recomendadas en este momento como método para bajar de peso. Los efectos a largo plazo de ingesta proteica mayor de 20% del valor calórico total en el manejo y en las complicaciones del paciente diabético son desconocidos. (E)

Alcohol

• Los pacientes diabéticos que deseen consumir alcohol, deben tener en cuenta que si son mujeres no deben ingerir más de un trago por día y si son hombres máximo dos por día. (E)
• Es importante mezclar los alimentos con las bebidas alcohólicas, con el objeto de reducir el riesgo de la hipoglucemia nocturna, sobre todo en individuos que utilizan insulina o secretagogos de insulina. (E)
• El consumo moderado de alcohol no tiene efecto alguno en los niveles de glucosa; pero cuando el alcohol se mezcla con carbohidratos, la glucemia se puede elevar en forma considerable. (B)

Micronutrientes

La diabetes descontrolada se encuentra asociada con frecuencia a deficiencias nutricionales, por lo que es muy importante recalcar la importancia de una dieta balanceada.(22)

• No existe una evidencia clara de los beneficios de la suplementación de las vitaminas y minerales en personas con diabetes que no presenten deficiencias nutricionales previas. (A)
• La suplementación rutinaria con antioxidantes, tales como vitamina E, C, y los carotenos no se recomienda debido a la poca evidencia de eficacia y la preocupación por los efectos tóxicos a largo plazo. (A)
• Los beneficios de suplementación con cromo a individuos con diabetes u obesidad no se han demostrado claramente, por lo que no se recomienda. (E)

3. prevención terciaria

Complicaciones microvasculares

• Reducción de la ingesta proteica a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal por día en aquellos individuos diabéticos y con enfermedad renal crónica (ERC) en fase inicial.(22)
• En pacientes con ERC se recomienda reducir la ingesta a 0,8 g/kg de peso corporal por día, lo cual puede mejorar las pruebas de función renal. (B)
• La TNM que disminuye los factores de riesgo cardiovascular (RCV), puede tener un efecto favorable en las complicaciones microvasculares, tales como la retinopatía y la neuropatía. (C)

Tratamiento y manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular

• El objetivo es mantener la HbA1C en el valor más cercano a lo normal sin la presencia de hipoglucemia.( 22) (B)
• Para pacientes con diabetes y RCV, las dietas altas en frutas, vegetales, granos enteros, y nueces pueden reducir el riesgo. (C)
• Para pacientes con diabetes y quienes presenten síntomas de falla cardíaca, la ingesta de sodio < 2.000 mg/día puede reducir la sintomatología. (C)
• En pacientes con tensión arterial normal o hipertensos una reducción de la ingesta de sodio, por ejemplo en cantidades de 2.300 mg/día, acompañado de una dieta alta en frutas, vegetales y productos bajos en grasa, las cifras de tensión arterial disminuyen. (A)
• En la mayoría de los pacientes, una pérdida modesta de peso afecta positivamente las cifras de tensión arterial. (C)