Terapia Nutricional Médica en Diabetes

Artículos de revisión

Nutrition Therapy for Diabetes

Patricia Savino Lloreda, ND.1

Resumen

La terapia nutricional médica (TNM) es esencial para el manejo del paciente diabético y debe hacerse en conjunto con el equipo de salud. En que el paciente recibe educación para el control de su glucemia, la administración de insulina o de hipoglucemiantes, recomendaciones de hábitos alimentarios, manejo del pie diabético, prevención de complicaciones, etc.

El cambio hacia un estilo de vida saludable ayudará al paciente a obtener el peso ideal, mejorará los parámetros bioquímicos sanguíneos, reducirá el riesgo cardiovascular, mejorará las condiciones generales y contribuirá a que el ejercicio se planee de acuerdo con su condición física y su estado individual de salud.

Una alimentación variada y balanceada, sin extremos, contribuyen al bienestar del paciente. El control del peso es fundamental para el manejo adecuado tanto de la diabetes como del riesgo cardiovascular,pues no se han demostrado resultados positivos cuando la diabetes se maneja en forma exclusiva con medicamentos.

La nutrición enteral por sonda debe guardar los principios de la dieta oral, teniendo en cuenta que existen alteraciones del sistema gastrointestinal inherentes a la enfermedad y no relacionadas con la tolerancia de la nutrición enteral por sonda. En la actualidad, la cirugía bariátrica se considera una alternativa agresiva pero exitosa para el control y manejo de la diabetes.

Palabras clave: Terapia nutricional médica, insulina, fórmulas enterales especializadas, diabetes, cirugía bariátrica, fructo-oligosacáridos.

Abstract

Medical nutrition therapy (MNT) is essential for management of the diabetic patient. This task should be undertaken by the health care team through providing patient education on topics such as control of glucose blood levels, administration of insulin and/or oral hypoglycemiants, nutrition habits, diabetic foot management, and prevention of complications.

Adoption of a healthy lifestyle should help the patient achieve her/his ideal weight, improve biochemical parameters of the patient’s blood, reduce cardiovascular risk, improve the patient’s general condition, and contribute to planning exercise in accordance with his/her physical condition and individual health status.

The diabetic patient will benefit from a balanced and varied diet which avoids extremes and contributes to the patient’s overall welfare. Weight control is essential since neither diabetes nor cardiovascular risks can be managed exclusively with drugs, as has been shown numerous studies.

Enteral tube feeding should follow the same nutritional principles as does oral feeding, but it is important to take into account that there are gastrointestinal alterations inherent to diabetes which are not necessarily caused by patients’ tolerance to the formula. Currently bariatric surgery is considered to be an aggressive but successful option for management and control of diabetes.

Key words: Medical nutrition therapy; insulin; oral hypoglycemiants; specialized enteral formulas; gestational diabetes; cardiovascular risk; obesity; bariatric surgery; fructooligosaccharides.

Introducción

La diabetes es un padecimiento que se conoce desde el año 1500 a.C. Al parecer, la primera referencia se encuentra en un papiro egipcio, donde se mencionaba una rara enfermedad que causaba una rápida pérdida de peso acompañada de orina frecuente.

El médico griego Aretaeus (30-90 d.C.) fue quien le dio el nombre de “diabetes” queriendo decir líquido que pasa a través de un sifón y fue quien caracterizó la enfermedad con síntomas de polidipsia, poliuria e importante pérdida de peso.

Posteriormente, Galeno (130-200 d.C.) teorizó acerca de la enfermedad diciendo que era secundaria a una afección renal. Después de este periodo, la diabetes fue poco mencionada y se cree que fue muy rara durante la Edad Media.

El famoso médico árabe Avicena fue quien describió en detalle las complicaciones y la evolución de la enfermedad. La era de la “ureoscopia” llevó a una de las formas más comunes para identificar la enfermedad. El color, el olor y el sedimento de la orina, se examinaban con el objeto de establecer qué estaba mal con el paciente. Algunos médicos incluso probaban la orina y de ahí se origina su segundo nombre “mellitus”, que quiere decir miel en latín.

La disponibilidad de diferentes exámenes para detectar la glucosuria a principios del siglo XIX facilitó la identificación de la presencia de diabetes en el individuo. Sin embargo, aún para esta época seguía sin encontrarse la causa. Hasta cuando durante la Guerra franco-prusiana, el médico francés Bouchardat identificó que la restricción calórica ayudaba a estos pacientes, y por lo tanto implementó esta conducta como parte del tratamiento.

Los islotes de Langerhans y la diabetes

Por esa misma época, Paul Langerhans había descrito la composición del páncreas e identificado los islotes, cuya función hasta el momento era desconocida.(1,2) En 1920, Moses Barron hizo la conexión entre los islotes de Langerhans y la diabetes. Posteriormente, Frederick G. Banting realizó varios experimentos, relacionó el páncreas con la diabetes y descubrió la insulina.

Tanto él como sus colegas recibieron por este descubrimiento el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1923.(3) El conocimiento y el tratamiento de la enfermedad han crecido en forma lenta, pues no fue sino hasta principios del siglo XX cuando los grandes avances en la ciencia y la medicina permitieron detectar un incremento exponencial en los hechos probados para el tratamiento de la diabetes y determinar las estrategias eficaces para su prevención y control.

El haber podido profundizar en la comprensión de la enfermedad ha permitido valorar el tratamiento médico nutricional de la diabetes mellitus en el día a día. Tanto los médicos como los pacientes han entendido la importancia que tiene la dieta en el manejo de la enfermedad, considerándose decisiva para el mantenimiento del peso ideal, para la regulación de las cifras de glucemia y para la prevención de las diversas complicaciones como las cardiovasculares, neurológicas, renales u oftalmológicas.

(Lea También: Terapia Nutricional Médica)

Epidemiología

El número de personas con diabetes ha crecido en forma vertiginosa, por causas diferentes, como son: el crecimiento de la población, el envejecimiento, la urbanización, el incremento de la prevalencia de obesidad y la inactividad física.

Las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición se derivan del proceso de la transición de alimentos, tanto por un elevado consumo de alimentos refinados y de productos de origen animal, como por el incremento del consumo de grasas saturadas. Todos estos factores juegan un papel fundamental en la epidemia de obesidad y en el desarrollo de enfermedades tales como la diabetes, la enfermedad cardiovascular y el síndrome metabólico.(4)

La mayor prevalencia de diabetes de tipo 2 está íntimamente ligada a la obesidad.

La transición nutricional afecta a los países en desarrollo produciendo una doble carga de enfermedad al generar sobrepeso y desnutrición en un mismo núcleo familiar.(5) Esta dieta va acompañada de una vida sedentaria y de una mayor disponibilidad de calorías vacías. La mayor prevalencia de diabetes de tipo 2 está íntimamente ligada a la obesidad.

Alrededor de 90% de los casos de diabetes de tipo 2 es atribuible al exceso de peso. Según el reporte de enero de 2011 de la OMS(6) WHO, existen en el mundo cerca de 220 millones de personas que presentan intolerancia a la glucosa, causada principalmente por la obesidad y asociada al síndrome metabólico. Más de 80% de las muertes por diabetes ocurren en países de bajos y medianos ingresos y en 2004, se estimó que 3,4 millones de personas se murieron debido a cifras elevadas de glucemia. Se espera que este número se incremente a 420 millones de personas para el año 2025.(7)

La incidencia promedio de diabetes en América Latina y el Caribe

Según Hossain,(8) quien cita a Wild,(9) la incidencia promedio de diabetes en América Latina y el Caribe es de 13,3%, y se espera un incremento de 148% para el 2030, para un total de 33%. Estas cifras son muy similares a las de Europa (37,4%) y a las de Estados Unidos y Canadá (33,9%).

En los países de América Latina, el proceso de transición nutricional comenzó a principios del siglo pasado y en algunos países las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición se están presentando en forma más temprana.

Sin embargo, existe mucha disparidad entre ellos, pues mientras algunos países de Centroamérica y Haití se encuentran todavía en el periodo de hambruna, otros, como México, sufrieron una rápida transición en los años noventa y han mostrado cambios nutricionales importantes en un corto periodo. Esto se refleja en la alta incidencia de sobrepeso y obesidad, como también de diabetes.

La prevalencia de diabetes en México

La prevalencia de diabetes en México es de 8% en mayores de 20 años, y supera el 20% en mayores de 50 años. La primera causa de mortalidad en este país es la diabetes, tanto para hombres como para mujeres, con cifras de 11,3% y 16,3%, respectivamente.

Además, es la principal causa de atención médica en consulta externa, una de las principales causas de hospitalización y la enfermedad que genera el mayor porcentaje del gasto de las instituciones públicas (alrededor de 20%). La diabetes incrementa el riesgo de morir por diversos padecimientos, como cardiopatías, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal. También, es la principal causa de amputación de miembros inferiores de origen no traumático y la principal causa de ceguera.

Prevalencia de diabetes

En el caso de Colombia, según información de la Organización Panamericana de la Salud, se tiene una prevalencia de diabetes de 8,2% y la mortalidad era en1994 de 9,3% para hombres y de 13,4% para mujeres, con un promedio de 11,4%.

Las enfermedades del sistema circulatorio ocuparon el primer lugar como causa de muerte en la población general en 2002, con 27,3% del total de las defunciones, y según el DANE, entre ellas, la causa más frecuente de mortalidad fue la isquemia del miocardio (52,3 por 100.000). En segundo lugar, la enfermedad cerebrovascular (31,1 por 100.000) y, en tercer lugar, la hipertensión arterial sistémica (12,7 por 100.000).(10-12)

Desgraciadamente, la mayoría de los pases de América Latina y el Caribe no llevan a cabo la vigilancia epidemiológica de la diabetes en adultos. La información que existe sobre la Prevalencia de Diabetes enfermedad es muy limitada.

Prevalencia de diabetes mellitus 2

Según un artículo del doctor Aschner, publicado recientemente, la prevalencia de diabetes mellitus 2 oscila entre 4% y 8%, en función al rango de edad de la población estudiada y se encuentra entre las primeras cinco causas de muerte en Colombia y su morbilidad es considerable.(13)

El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, por sus siglas en inglés) fue un estudio histórico realizado entre 1983 y 1993, el cual desde su inicio fue diseñado para explorar si el control intensivo de la glucosa puede retrasar o incluso prevenir las complicaciones relacionadas con la diabetes.

En este estudio, el control intensivo significaba mantener la HbA1C en niveles de 6 o aún menores.

Antes del DCCT se habían realizado varios estudios que confirmaban la hipótesis que los niveles bajos de glucosa disminuían el riesgo de las complicaciones, pero no existía uno a largo plazo que lo probara en forma concluyente.

Este estudio realizado en 29 centros médicos en Norte América, incluyó 1.141 voluntarios con diabetes tipo 1 y edades comprendidas entre los 13 y 39 años. Los resultados de los 10 años de investigación mostraron que cuando se mantenían los niveles de glucemia en un rango más o menos normal, se podía retrasar la aparición y progresión de los daños oculares, renales y neurológicos causados por la diabetes.

Incluso, posteriormente se declara que cualquier efecto de bajar los niveles de glucemia era beneficioso, aun si el paciente tenía una historia de un pobre control de la glucemia.(14)

En 1993, cuando el DCCT concluyó, los investigadores continuaron estudiando más de 90% de los participantes, y lo denominaron Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications (EDIC, por sus siglas en inglés).

Tenía como objetivo evaluar la incidencia y las predicciones de enfermedad cardiovascular. Tales como ataque cardíaco, infarto, necesidad de cirugía coronaria, así como complicaciones diabéticas relacionadas con los ojos, los riñones y los nervios. También examinaron la relación de costo efectividad del control intensivo de glucosa y su impacto en la calidad de vida. El EDIC continuará hasta 2016.(15)

Los resultados que se encontraron en el DCCT y el control intensivo de la glucemia mostraron una reducción del riesgo de:

• Enfermedad ocular: 76%
• Patologías renales: 50%
• Patologías neurológicas: 60%.

Los resultados que se encontraron en el EDIC y el control intensivo de la glucemia generaron una reducción del riesgo:

• En cualquier evento de enfermedad cardiovascular de 42%
• En ataque cardíaco no fatal, infarto o muerte por causas cardiovasculares de 57%.

La complicación más frecuente que se tuvo con el control intensivo de la glucemia en el DCCT fue el riesgo de hipoglucemia. Aunque estos episodios ocurrieron, no presentaron complicaciones severas que llevaran a una pérdida a largo plazo de la función cognitiva.(16)

Otro estudio de gran relevancia es el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD, por sus siglas en inglés): particularmente, los resultados de este estudio mostraron que una terapia antihipertensiva intensiva, que redujo la presión arterial a 120 mmHg, en lugar de la estándar de 140 mmHg, no redujo en forma significativa el resultado primario cardiovascular o la tasa de muerte por cualquier causa.(17)

Glucemia en pacientes con diabetes avanzada tipo 2

El ACCORD también estudió los efectos de una reducción intensiva de la glucemia en pacientes con diabetes avanzada tipo 2 y con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. En el ACCORD se describen los resultados a cinco años, con un promedio de 3,7 años de disminución intensiva de glucemia en mortalidad y en eventos cardiovasculares claves.(18)

Los resultados mostraron que cuando se comparaba con la terapia estándar, el tratamiento intensivo durante los 3,7 años, cuyo objeto era mantener la hemoglobina glucosilada en valores menores de 6% reducía 5 años los infartos al miocardio no fatales, pero incrementaba la mortalidad en 5 años.

Debido a estos resultados, esta estrategia no puede ser recomendada para pacientes de alto riesgo con diabetes avanzada tipo 2 y más aún porque no son claras las razones de una mortalidad elevada en el grupo que recibió este tipo de tratamiento. Según Dluhy,(19) los resultados de estos estudios en ningún momento desmeritan la importancia de cumplir con las guías de tratamiento para el paciente diabético y menos aún subestimar la importancia del control de la glucemia.

Los médicos que tienen a su cargo pacientes diabéticos deben hacer énfasis en que los pacientes dejen de fumar. Reciban recomendaciones acerca de su dieta y ejercicio, controlen su presión arterial, además de prescribirles aspirina y estatinas. Cefalu(20) menciona que otro dato importante es la ganancia de peso que se encontró en el ACCORD, ya que más de 27% de los pacientes reportó un aumento de 10 kg de peso.

Esto no se puede considerar un punto trivial, pues es muy diferente alcanzar el control glucémico con una estrategia agresiva de medicamentos, que lograrlo mediante cambios en el estilo de vida, a través de dieta y ejercicio.

Autor

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1 Patricia Savino Lloreda, ND. Licenciada en Nutrición y Dietética, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, Colombia. Master of Business Administration in Health Care.
Colorado Technical University, Colorado Springs, CO, USA

Correspondencia: patricia.savino@gmail.com
Recibido: marzo de 2011
Aceptado para publicación: abril de 2011
RMNC 2011; 2(1): 20-33.