Diabetes Mellitus de Tipo 2 como mala adaptación Intestinal
Las características anatomo-funcionales del intestino delgado no han podido adaptarse a los cambios que se han presentado en las condiciones dietéticas a partir de la revolución neolíticay que se han acentuado en los últimos 50 años.
Se ha podido relacionar a la mayor longitud intestinal con procesos patológicos como obesidad, diabetes y dislipidemias. La longitud del intestino proveniente de individuos sanos seleccionados para trasplante es de aproximadamente 356 cm, mientras que, en los pacientes con obesidad y dislipidemia es de 500 cm y, en los diabéticos, de hasta 760 cm en promedio.
Sin embargo, algunos autores han asociado la longitud intestinal in vivo, medida por enteroscopia, con la estatura y así con el peso y con el IMC. Se han encontrado longitudes intestinales de 261 a 755 cm, utilizando distintos métodos de medición 28,29.
Se ha descrito que el número y el recambio de las células L, productoras de los péptidos GLP-1, PYY y OXM en el íleon terminal, es igual en pacientes sanos y en aquellos con diabetes.
Por lo tanto, no puede descartarse la posibilidad de que la longitud intestinal, junto con la composición del microbiota y la cinética de los ácidos biliares, sea un factor que contribuye al desarrollo de una cinética inapropiada de las incretinas y al desarrollo consecuente de obesidad y diabetes 29.
Decretinas
Las decretinas son enterohormonas producidas en el intestino anterior (duodeno, yeyuno proximal) que disminuyen la secreción de insulina y bloquean los mecanismos de saciedad. Aún existe mucha controversia acerca del papel de las decretinas.
Por ejemplo, algunos autores han demostrado que la neuromedina U, un neuropéptido expresado en el sistema nervioso central, favorece la disminución de la ingestión de alimentos y del peso corporal al actuar sobre los receptores 2 (NmUR2) 30, mientras que los receptores 1 (NmRU1), expresados en el tejido pancreático, inhiben la secreción de insulina y los mecanismos de saciedad 30-31.
Inclusive, se ha sugerido que la neuromedina U puede influir en el comportamiento alimentario al favorecer el rechazo de alimentos con alto contenido calórico y preferir dietas más balanceadas.
La importancia de las decretinas se deriva del estudio de Rubino, en el que se demostró mejoría significativa en la secreción de insulina en ratas GK sometidas a exclusión duodenal quirúrgica, sin impactar de forma importante en la secreción de GLP-1 pero sí en la de GIP 32-33.
Sin embargo, en humanos se ha comprobado que la exclusión de un segmento de intestino anterior mediante el EndoBarrier puede favorecer la pérdida ponderal pero no resulta en diferencias significativas en cuanto a la hemoglobina glucosilada y la glucosa en ayuno.
De la misma manera, con la derivación duodeno-yeyunal se demostró una remisión completa de diabetes mellitus de tipo 2 en solo el 10 % de los pacientes que se sometieron al procedimiento 34-36 , lo que apoyaría el hecho de que, si existe un efecto clínico, este es marginaly pudiera deberse a otros factores; así lo sugiere un estudio de exclusión duodenal en el modelo en ratón, en el cual se demostró un aumento significativo de la concentración de GLP-1, mejoría en la sensibilidad a la insulina, aumento de la concentración de ácidos biliares, y cambios de la microbiota a expensas de firmicutes y proteobacterias 37.
La ghrelina y la galanina son otras dos enterohormonas que pueden favorecer la supresión de las células beta. La primera es una hormona orexígenica secretada por las células X/A del antro y el fondo gástrico como reacción al ayuno con el fin de proteger de la hipoglucemia que este induce.
Actúa en el núcleo arcuato y el área tegmental ventral del hipotálamo por medio de aferencias del vago y secreción directa 38. La galanina, por su lado, se expresada en las neuronas y en el intestino, y suprime la secreción de insulina mediada por la glucosa.
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En el modelo en ratones, existe evidencia que sugiere que la diabetes favorece un aumento de hasta 100 % en el peso húmedo del intestino a expensas de la hiperplasia en el intestino proximal, sitio responsable de la secreción de decretinas.
Considerando lo anterior, la relación entre diabetes y longitud intestinal puede ser bidireccional. Los individuos con una mayor longitud intestinal presentarían una alteración de la cinéticade las incretinas por un estímulo tardío, lo cual favorecería la sobrealimentación, la hiperglucemiay la glucotoxicidad contra las células beta.
La sobrealimentación favorecería la hiperplasia intestinal, al igual que la diabetes mellitus, agravando la hiperglucemia por aumento del efecto de la decretina y disminución del efecto de la incretina.
De forma similar, la ingestión de alimentos muy procesados y de ‘fácil digestión’, favorecería la absorción en el intestino proximal y la secreción de insulina; al ser absorbidos en este sitio, el estímulo distal sería menor.
Ácidos biliares
Los ácidos biliares son esteroides sintetizados en el hígado a partir del colesterol, conjugados con taurina o glicina para aumentar la hidrosolubilidad. Existen dos vías metabólicas (la clásica y la alterna) iniciadas por la 7 alfa hidroxilasa y la esterol-27 hidroxilasa, respectivamente.
La vía clásica produce ácido cólico y ácido quenodesoxicólico, mientras que la vía alterna produce ácido cólico, principalmente. Los ácidos biliares se secretan en la bilis y se excretan como reacción a la ingestión de alimentos para facilitar la digestión de las grasas.
Además de las funciones digestivas de las secreciones hepatobiliares, los ácidos biliares poseen efectos endocrinos y ayudan en la regulación de la glucosa y el metabolismo de lípidos 38.
Las cirugías metabólicas aumentan las concentraciones de ácidos biliares circulantes y activan al receptor farsenoide X (FXR) y al TGR5. Favoreciendo la secreción de los péptidos GLP-1 y PYY 39.
El receptor farsenoide X también se expresa en las células beta y estimula la secreción de insulina. Existe evidencia que sugiere que también disminuye la gluconeogénesis hepática y la glucogénesis. Otra actividad mediada por la activación del FXR, es la secreción de factor de crecimiento de fibroblastos 19, el mismo que reduce la expresión de 7 alfa-hidroxilasa para inhibir la síntesis de ácidos biliares en el hígado.
Las interacciones de los ácidos biliares son de primordial importancia en la secreción del GLP- 1, como se pudo comprobar al someter a ratas, a las que se les practicó una derivación duodenoyeyunal, a un bloqueo de la exposición de los ácidos biliares al epitelio.
Además, la derivaciónduodeno-yeyunal favorece un decremento en el estado proinflamatorio por medio de la activación del sistema JNK en el hígado y el tejido adiposo 40. Con esto se mejora la esteatosis hepática por medio de la secreción del GLP-1, favorecidaprincipalmente por los ácidos biliares.
El TGR5 es un receptor asociado con la proteína G y expresado en el tejido adiposo, el músculo esquelético y las células L. Los ácidos biliares favorecen la secreción de GLP-1 por medio del TGR5 en las células L.
Se ha comprobado que la derivación de la vesícula biliar al íleon terminal promueve efectos metabólicos similares a los obtenidos después de la derivación gástrica en Y de Roux por laparoscopia, incluyendo mejoría del peso corporal, de la tolerancia a la glucosa y de la esteatosis hepática. Asimismo, se ha visto que la derivación biliar al intestino favorece modificaciones benéficas en el microbiota 41.
Fecha recibido: 13/07/2018 – Fecha aceptación: 21/08/2018
Correspondencia: Walter Kunz, MD – Boulevard Luis Donaldo Colosio N° 422, Colonia Sagrado Corazón, 76804 San Juan del Río, Querétaro, México, teléfonos: (52) (442) 433-5282 y (52) (442) 356-6581
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Citar: Kunz-Martínez W, Pérez-Pacheco AI. Bipartición de tránsito intestinal, la nueva era de la cirugía metabólica para la diabetes mellitus de tipo 2. Rev Colomb Cir. 2018;33: 406-20. https://doi.org/10.30944/20117582.88
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