Supervivencia en Pacientes con Cáncer Gástrico, Discusión 

En este estudio se demostró un beneficio en la supervivencia global de los pacientes con adenocarcinoma gástrico y de la unión gastroesofágica localmente avanzados, y que son sometidos a quimioterapia perioperatoria, comparados con el grupo que recibió únicamente terapia adyuvante, con una mejoría de 26 % en la supervivencia a cinco años.

Estos hallazgos son similares a los reportados recientemente en dos metanálisis en que se comparan estas terapias, los cuales evidencian mejorías en la supervivencia con un riesgo relativo (RR) de 0,77 a 5 años 7,8.

La mejoría en la supervivencia no se acompañó de un aumento significativo de la tasa de complicaciones; esto ha sido hasta ahora una preocupación mayor, pues la quimioterapia neoadyuvante puede generar fibrosis, edema tisular y toxicidad, y por lo tanto, aumentar las complicaciones perioperatorias 9.

La única variable con un aumento significativo como resultado de mal pronóstico en el grupo CQP, fue la necesidad de transfusiones en el perioperatorio; sin embargo, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en el volumen de sangrado entre los dos grupos. Lo anterior se puede explicar por el mayor porcentaje de pacientes con anemia preoperatoria secundaria a la neoadyuvancia en este grupo.

Es necesario evaluar si el aumento en la necesidad de transfusiones empeora a largo plazo el pronóstico oncológico de los pacientes, dado que en estudios previos se han reportado resultados contradictorios al respecto 9,10.

Previamente, se había comparado la eficacia de la quimioterapia perioperatoria más cirugía con la sola cirugía, y se demostró mejoría en la supervivencia de los pacientes con el primer esquema terapéutico con quimioterapia perioperatoria4,11.

Simultáneamente, se comparó la eficacia de la quimioradioterapia adyuvante con la de la cirugía sola, y los estudios demostraron mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia de los pacientes que recibieron la terapia adyuvante 12.

Con base en estos estudios, la quimioterapia adyuvante se convirtió en el tratamiento estándar en los Estados Unidos. Estos hallazgos han sido confirmados por un seguimiento a 10 años de dichos pacientes, que ha demostrado una mejoría en la supervivencia global de aquellos sometidos a quimioradioterapia (Hazard ratio =1,32) (p=0,004) 13.

Lo anterior hace necesario un estudio comparativo entre las dos terapias, para evaluar cuál de los dos esquemas terapéuticos oncológicos brindaba una mejoría en la tasa de supervivencia.

Al analizar la supervivencia según el tipo histológico (clasificación de Laurent), se evidencia una mejoría en la supervivencia de los tumores de tipo intestinal comparada con la de los de tipo difuso, lo cual es concordante con estudios publicados previamente 14.

Además, se comparó la supervivencia de los pacientes según el grado de diferenciación tumoral, y se encontró una mayor supervivencia global a cinco años en el grupo de los tumores bien diferenciados. Estos hallazgos concuerdan con lo publicado previamente en la literatura científica 14.

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En el análisis bivariado para comparar los dos grupos terapéuticos, se hizo patente una disminución significativa en el porcentaje de tumores con invasión linfovascular en el grupo CQP comparado con el grupo CQA.

Esto es un hallazgo de vital importancia, dado que en estudios recientes 15 se ha demostrado que el patrón de recidiva y la supervivencia de los pacientes pN0/LV(+), es decir, L1, V1 o ambos, son similares a los observados en los pN1 10; por lo tanto, la regresión de la  invasión linfovascular mejoraría la supervivencia global y libre de enfermedad de los pacientes.

A nuestro conocimiento, este es el primer estudio comparativo de estas dos terapias en Colombia y Latinoamérica, y arroja resultados que son comparables con los de la literatura científica mundial.

Existieron ciertas limitaciones en el estudio, principalmente, la pérdida de seguimiento de un número importante de pacientes, debido al tipo de afiliación al sistema de salud y al esquema de funcionamiento del mismo.

Para un futuro, planteamos la posibilidad de hacer un análisis por subgrupos según el tipo histológico, dado que existen reportes de poca mejoría con la neoadyuvancia en los adenocarcinomas de tipo difuso, lo cual generaría una diferencia en el manejo oncológico según el tipo de tumor.

Conclusiones 

La quimioterapia perioperatoria aumenta la supervivencia a largo plazo de los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado, sin un aumento significativo en la tasa de complicaciones perioperatorias. Además, la quimioterapia perioperatoria disminuye la tasa de invasión linfovascular en los especímenes patológicos.

Se evidenció un aumento estadísticamente significativo en la necesidad de transfusiones en el grupo con quimioterapia perioperatoria, probablemente debido a la alta incidencia de anemia preoperatoria secundaria a la quimioterapia y no a sangrado intraoperatorio, sin que aumentara la mortalidad de estos pacientes

Conflicto de interés: los autores manifiestan que no tienen conflicto de ninguna naturaleza para el desarrollo de la investigación y declaran que los recursos de financiación del proyecto provienen en su totalidad de aportes de los autores del proyecto de investigación.

Referencias 

  1. WHO. Cáncer. Fecha de consulta: 28 de mayo de 2018. Disponible en: http://www.who.int/cancer/es/.
  2. Siegel R, Miller KD, Ahmedin J. Cáncer statistics. Ca Cáncer J. 2017;67:7-30. doi: 10.3322/caac.21387
  3. Correa P. Cáncer gástrico: una enfermedad infecciosa. Rev Colomb Cir. 2011;26:111–7.
  4. Cunningham D, Allum W, Stenning SP, Thompson JN, van de Velde CJ, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2017;364:1315-23. doi: 10.1056/NEJMoa1514204
  5. Choi AH, Kim J, Chao J. Perioperative chemotherapy for resectable gastric cancer: MAGIC and beyond. World J Gastroenterol. 2015;21:7343-8. doi: 10.3748/wjg. v21.i24.7343
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  7. Zhao JH, Gao P, Song YX, Sun JX, Chen XW, Ma B, et al. Which is better for gastric cancer patients, perioperative or adjuvant chemotherapy: A meta-analysis. BMC Cancer. 2016;16:631. doi: 10.1186/s12885-016-2667-5
  8. Yang Y, Yin X, Sheng L, Xu S, Dong L, Liu L. Perioperative chemotherapy more of a benefit for overall survival than adjuvant chemotherapy for operable gastric cancer: An updated meta-analysis. Sci Rep. 2015;5:1-12. doi: 10.1038/srep12850
  9. Feng D, Leong M, Li T, Chen L, Li T. Surgical outcomes in patients with locally advanced gastric cancer treated with S-1 and oxaliplatin as neoadjuvant chemotherapy. World J Surg Oncol. 2015;13:1-9. doi: 10.1186/s12957-015-0444-6
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  12. Mac Donald JS, Malley ST, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Temmermann GN, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001;345:725-30. doi: 10.1056/NEJMoa010187
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  14. Marrelli D, Roviello F, De Manzoni G, Morgagni P, Di Leo A, Saragoni L, et al. Different patterns of recurrence in gastric cancer depending on Lauren’s histological type: Longitudinal study. World J Surg. 2002;26:1160-5. doi: 10.1007/s00268-002-6344-2
  15. Becker K, Mueller JD, Schulmacher C, Ott K, Fink U, Busch R, et al. Histomorphology and grading of regression in gastric carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy. Cancer. 2003;98:1521–30.
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Fecha de recibido: 8/06/2018 – Fecha de aceptación: 28/08/2018
Correspondencia: Jorge Campillo-Pardo, MD, carrera 7 N° 42-60, Bogotá, D.C., Colombia, Teléfono: 321-2166873, Correo electrónico: [email protected]
Citar: Campillo J, Suárez L, Guevara R, Burgos R, Villegas C, Cendales M, Henao F, Rosero G. Supervivencia y complicaciones en pacientes con cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica tratados con quimioterapia perioperatoria más cirugía comparada con cirugía más terapia adyuvante: estudio multicéntrico, Bogotá D.C., 2010-2017. Rev Colomb Cir. 2018;33:353-61. https://doi.org/10.30944/20117582.82
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