Factores de Riesgo para Recaída de Tuberculosis Pulmonar, Diseño Metodológico

Tipo de Estudio

Estudio Analítico de tipo Casos y Controles.

Se definirá como caso aquel paciente con un segundo episodio de tuberculosis pulmonar diagnosticado bacteriológicamente, con antecedente de tuberculosis pulmonar tratada y con criterios de curación al finalizar el primer tratamiento.

Se definirá como control aquel paciente con un primer episodio de tuberculosis diagnosticado en el mismo año que el caso que no ha presentado recaída, tras el mismo número de años de seguimiento que el caso tomó para recaer, emparejados por edad, sexo y diagnóstico.

Instrumentos

Se diseñó un formato donde se recolectó lo descrito en la literatura teniendo en cuenta los diferentes factores que podrían ser considerados asociados a recaída en tuberculosis. Anexo No. 1.

Materiales y Procedimientos

Se hizo una búsqueda en PUBMED sobre el tema y se realizó una escogencia de los artículos relevantes para ubicarnos en el contexto del problema a tratar.

Se revisaron las historias clínicas de los 80 casos y 80 controles en el departamento de estadística de acuerdo a los registros del Programa de Tuberculosis del Hospital Santa Clara durante los años de 1992-2000.

Se anotó en el formato toda la información posteriormente se tabuló en EPIINFO, y se hizo el análisis estadístico.

Se analizaron los factores encontrados significativos desde el punto de vista estadístico.

Se revisaron los factores que de acuerdo a la literatura se conocían como factores de riesgo para recaída, se analizó la forma en cómo se realizó el diagnóstico, su grado de compromiso radiológico, su asociación con el desenlace y de dicha manera se obtuvieron los resultados en cuanto a odds ratio.

Resultados

Encontramos que de los 80 casos el 36% era originario de Cundinamarca . El 68% era procedente de Cundinamarca, seguido de un 18% del Tolimá.

Entre los ochenta controles el 41% era originario de Cundinamarca , 26% de Boyacá y en un 82% procedentes de Cundinamarca.

Respecto al género tuvimos 70% de pacientes del sexo masculino,y 30% del sexo femenino. Gráfico No. 1

Gráfico No 1. Género

La edad promedio en los casos fue de 39 años y 46 años para los controles.

Después de haber revisado la literatura y haber encontrado la diabetes mellitus, la infección por virus de inmunodeficiencia humana, tratamiento inadecuado, compromiso por la misma tuberculosis, decidimos aplicar nuestro formato con búsqueda de factores adicionales que por tradición se han considerado como riesgo para desarrollar tuberculosis. Después de haber recolectado la información en el formato descrito, encontramos que diabetes mellitus, contacto familiar tuberculosis, no familiar con tuberculosis, insuficiencia renal crónica, silicosis (de acuerdo a estudios en Suráfrica), inmunosupresores, infección por VIH, no mostraron diferencia significativa entre casos y controles.

Teniendo en cuenta que en en Italia, ya se había encontrado el alcoholismo como asociación a tuberculosis multiresistente, decidimos ver en nuestra población cómo se comportaba en cuanto a recaída y encontramos que para el factor de riesgo alcoholismo, nuestro estudio encontró que entre los 80 casos 18 tenían antecedente de alcoholismo, comparado con 8 entre los controles, presentando un OR 2.6 IC 1.063-6.42 con una p 0.032, lo que significa que los pacientes alcohólicos tienen 2.6 veces más de hacer recaída en TBC.

Gráfico No. 2 Alcoholismo

A pesar de que en la literatura no encontramos reporte de tabaquismo como factor de riesgo, decidimos investigarlo por las alteraciones a nivel inmunológico que produce y encontramos que tuvo un OR de 2.2 con IC 1.066-4.57 con una p 0.031 , lo que significa que los pacientes con antecedente de tabaquismo tienen 2.2 veces más riesgo de hacer recaída por TBC.

Habíamos dejado una opción de otros factores, entre los que encontramos asma, farmacodependencia, historia de promiscuidad sexual, hepatitis , carcinoma de colon, carcinoma orofaríngeo, amiloidosis, exposición a asbesto, exposición a vidrio, desnutrición, carcinoma de pulmón, exposición a humo de leña, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis reumatoidea, ser agricultor y tabaquismo.

Gráfico No. 3 Tabaquismo

De los anteriores, inicialmente pensamos que ser agricultor se estaba comportando como protector, pero posteriormente encontramos ningún paciente entre los casos con este antecedente, por lo que no se puede anotar relación alguna.

En el resto de factores anotados no encontramos diferencia significativa.

En Malawi se describió el tener tuberculosis extrapulmonar como factor de riesgo y en nuestro estudio se le encontró un OR de 2.09 con IC 1.7-2.4 con una p de 0.045 indicando para este tipo de pacientes 2 veces más de probabilidad para hacer recaída por tuberculosis.

Gráfica No. 4 Extrapulmonar

Otro de los objetivos de nuestro estudio era describir las características clínicas de los pacientes y podemos anotar que respecto al diagnóstico de la tuberculosis inicial en los casos, se realizó con baciloscopia (una cruz) en el 59%, con dos cruces en el 19% y con tres cruces en el 22%.

En el grupo control la baciloscopia fue de una cruz en el 36%, de dos cruces en el 37.7% y de tres cruces en el 26%.

En los casos el diagnóstico de la segunda tuberculosis fue con baciloscopia una cruz en el 47.8%, dos cruces 21% y tres cruces en el 30%.

Gráfico No. 5 Baciloscopia

Se conoció el tratamiento inicial en el 92% de los casos y fue completo en el 100%.

Se ha encontrado en la literatura una asociación entre el grado de compromiso y su necesidad de remisión al tisiólogo, y nosotros al respecto pudimos ver que en cuanto a los hallazgos radiológicos, el presentar compromiso de dos o más lóbulos tenía significancia estadística con un OR de 8.5 IC 3.9-18 con una p menor de 0.0001.

Gráfico No. 6 Lóbulos

Encontramos que la presencia de cavitación, derrame pleural, infiltrados alveolares o intersticiales, bronquiectasias, atelectasias, bulas, adenomegalias, silicotuberculosis, retracción hiliar, tractos fibrosos no mostraron diferencias significativas.

La presencia de engrosamiento pleural tuvo un OR de 3.1 con IC 1.3-7.4 p 0.006, significando que el tener engrosamiento pleural en la radiografía inicial tiene tres veces más de riesgo para recaída de TBC.

Gráfica No. 7 Pleural

El hallazgo de fibrotórax tuvo un OR de 10. con IC 2.3 –47.2 con una p menor de 0.001 lo que significa que si el paciente en su primer episodio tiene un compromiso radiológico de fibrotórax, tiene 10 veces más riesgo de recaer.

Gráfica No. 8 Fibrotórax

Discusión

Teniendo en cuenta la importancia de la tuberculosis en el mundo, la gran mortalidad que causa, la gran morbilidad manifiesta por alteraciones en pruebas funcionales pulmonares que es proporcional al número de episodios ya establecido en la literatura, consideramos importante estudiar las recaídas y tratar de detectar factores de riesgo.

Se ha descrito que las recaídas se asocian a los diversos esquemas de tratamiento, siendo mayores al no utilizar rifampicina o ser esquemas de larga duración.

En nuestro programa se observaron 80 recaídas en 1993 pacientes, de 1992-2000; comparado con el mundo, es relativamente bajo, si tenemos en cuenta que hay países con niveles mayores de recaídas(10%).

El interés en la tuberculosis es mundial, ya que se ha visto alterada su presentación por factores como la infección por virus de la inmunodeficiencia humana, es llamativo que en nuestro trabajo no encontramos muchos pacientes con esta infección.

Así ocurrió también con la silicosis, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, que se han tenido siempre como factores de riesgo para tuberculosis; pensamos que probablemente sí tienen un impacto pero que su peso es bajo y que por el número tan bajo de pacientes en nuestro estudio, no se pudo detectar diferencia, en contraste con otros factores cuya diferencia sí fue detectada.

Es así como encontramos que el tabaquismo y el alcoholismo si se deben considerar como factores de riesgo para recaída.

Sería interesante poder hacer mapeo genético tratando de buscar los locus genéticos encontrados en la literatura, para ver cómo se comportan en nuestros pacientes.

La preocupación mundial está llevando a más terapia supervisada; nuestro estudio plantea la idea de que si encontramos pacientes con los factores de riesgo anotados, podría indicar la posibilidad de recaída y se plantearía la necesidad de un mayor número de dosis de las drogas antituberculosas.

Nuestro estudio no pretendía diferenciar reinfección de reactivación, que es acerca de lo que más se está estudiando en el mundo pero se deja abierta la puerta para realizar otro estudio.

Los factores encontrados como estadísticamente significativos, son, unos debidos a factores ambientales, como tabaquismo y alcoholismo y otros asociados al huésped por daño parenquimatoso y pleural causado por la tuberculosis.

Se puede sugerir que las recaídas se explican por bacilos latentes que no fueron eliminados durante el tratamiento o por susceptibilidad del huésped con antecedentes de tabaquismo o alcoholismo.

Conclusiones

Son factores de riesgo para recaída en tuberculosis, la presencia de alcoholismo, tabaquismo, presencia de tuberculosis extrapulmonar, compromiso radiológico de dos o más lóbulos, fibrotórax y engrosamiento pleural.

No son factores de riesgo en nuestro estudio diabetes mellitus, silicosis, insuficiencia renal crónica, inmunosupresores e infección por VIH.

Agradecimientos 

Expresamos nuestros agradecimientos a la Doctora Angela María Gutiérrez Alvárez, Neuróloga Epidemióloga, a la Doctora Luz Iris Orjuela y al departamento de Estadística del Hospital Santa Clara.

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