Aerosolterapia en Pacientes con Ventilación Mecánica, Antiinflamatorios

Hasta el momento, con los datos existentes de los escasos estudios realizados, se concluye que el uso de corticoides inhalados en ventilación mecánica no esta indicado. Una excepción sería pacientes que requieren esteroides de mantenimiento y que están en ventilador por otras razones diferentes a falla respiratoria. En estos casos podrían aplicarse a través del tubo orotraqueal. Sin embargo, no existen estudios que avalen esta práctica1-4,6,30,50.

Una revisión sistemática de la literatura en neonatos reportó 8 estudios que evaluaron el impacto de los esteroides en prevenir la enfermedad pulmonar crónica. En tal revisión concluyeron que no hay evidencia que la temprana administración (primeras 2 semanas de vida) de esteroides inhalados a neonatos pretérminos en ventilación mecánica sea eficaz en reducir la incidencia de Enfermedad Pulmonar Crónica62.

Antibióticos

Una revisión de los 12 estudios evaluando la utilidad de antibióticos en aerosol en pacientes con fibrosis quística, concluyó que son útiles como terapia preventiva y de mantenimiento. Por el contrario, en pacientes en ventilación mecánica, los antibióticos no han sido efectivos y se asocian con consecuencias adversas(resistencia bacteriana, aumento de mortalidad, etc)1-3,6,30,50.

Los factores que afectan el aporte de antibióticos en aerosol son:

1. Paciente: FR, VC, duración de la respiración, pausa inspiratoria y enfermedad de base.
2. Método de aerosolización: Nebulizador jet o ultrasónico.
3. Propiedades físicas del antibiótico: Concentración, susceptibilidad a la oxidación, tensión superficial, pH, Viscosidad, Osmolaridad.

La utilidad clínica de los antibióticos en aerosol, en otras situaciones diferentes a la terapia preventiva de pacientes con fibrosis quística, no esta, demostrada1-4,6,30,50,63.

Varios estudios, especialmente con aminoglu-cósidos nebulizados, han demostrado que las concentraciones alveolares del antibiótico son ideales y que logran erradicar bacterias tan agresivas como Pseudomona, Serratia y Enterobacter63,64. Sin embargo, su eficacia en términos de desenlaces clínicos, en el tratamiento de pacientes, críticos está por demostrarse63,64.

Ribavirina

Está justificado su uso en niños con alto riesgo de infecciones fatales por Virus Sincitial Respiratorio (Prematuros, inmunosuprimidos, cardiopatías congénitas o enfermedad pulmonar de base)3.

Deoxiribonucleasa (Dna) Humana Recombinante:

Mejora dramáticamente las propiedades visco elásticas de las secreciones purulentas respiratorias. Ha demostrado su eficacia en paciente con fibrosis quística con moderada(CVF>40% de la predicha) y avanzada enfermedad (CVF<40%). Hasta el presente no está claro si este aerosol puede ser efectivo en pacientes con otras formas de alteraciones inflamatorias de las vías aéreas3.

Surfactante : Es benéfico en neonatos con membrana hialina1-4,6. En adultos hasta el momento no esta justificado su uso3,65-67. Nuevas preparaciones y nuevas formas de administrarlo están siendo evaluadas dado que se ha planteado que, hasta el momento no se ha logrado llevar a la vía aérea distal suficiente cantidad de dosis de surfactante en aerosol, en adultos con SDRA, para obtener los excelentes resultados que se han visto en neonatos65.

Óxido Nitrico : A pesar de su utilidad en mejorar variables fisiológicas en pacientes con SDRA, estudios en fase II y III no han demostrado repercusión sobre desenlaces clínicos importantes(mortalidad, estancia hospitalaria, etc), hasta el momento, por ello su uso rutinario no se recomienda65,68-70. Existe creciente literatura apoyando el uso de Óxido Nítrico en la evaluación y tratamiento de la Hipertensión Pulmonar asociada a Cardiopatías Congénitas, Cirugía Cardiovascular, Transplante cardiaco o pulmonar, en el manejo del perioperatorio de Hipertensión Pulmonar71.

Otras Drogas: Amilorida, N-acetilcisteina para mejorar las propiedades viscosas del moco no han demostrado eficacia que justifique su uso rutinario. Igual cosa puede decirse de drogas como la súper oxido dismutasa del manganeso para la Lesión Pulmonar Aguda, Anfotericina aerosolizada para infecciones micóticas, Ciclosporina para evitar el rechazo al transplante pulmonar3. Una reciente revisión de la literatura de la Librería Cochrane reportó que en niños > 3 semanas, con Enfermedad Pulmonar, una simple dosis de Furosemida nebulizada de 1mg/kg puede mejorar transitoriamente la mecánica pulmonar72. Sin embargo, no hay suficiente información disponible para medir el efecto de la administración crónica de furosemida nebulizada72.

El uso de sistemas de aerosol es mucho más frecuente para enfermedades pulmonares como EPOC, Asma, Fibrosis quística, SDRA e Infecciones Respiratorias. Sin embargo, cada vez se aprovecha más la extensa área de intercambio que ofrece el pulmón para dar drogas en enfermedades tan diversas como Ca de seno, Ca de próstata, Infertilidad, Postmenopausia, Transplante pulmonar, Dolor crónico, Alteraciones hipofisiarias, Diabetes, etc73.

Se requieren estudios controlados, con gran número de pacientes que permitan determinar con certeza74:

¿Cuál es el método más efectivo de aerosolterapia?

¿Cuál es la dosis óptima y la frecuencia?

¿Es mejor la aerosolterapia continua o la intermitente?

¿La aerosolterapia mejora los desenlaces clínicos?

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